Nicole Kidman wurde zum zweiten Mal Mutter. Foto: Public domain

Am Tag nach der Golden Globe-Verleihung las ich in der Zeitung: Nicole Kidman und Keith Urban wurden soeben Eltern einer Tochter. Ich hatte mir gerade ein paar Bilder vom Red Carpet angesehen – auf dem auch eine extrem schlanke Nicole Kidman zu sehen gewesen war.

Und nachdem es – auch mit dem fiesesten Fitness-Trainer – ja wohl kaum möglich ist, sich zwei Tage nach einer Entbindung rank, schlank, fit und gestylt den FotografInnen zu stellen, hielt ich das Ganze zuerst für eine Falschmeldung.

Wie sich dann aber rasch herausstellte, stimmte es tatsächlich: Das Glamour-Paar hatte wirklich eine Tochter bekommen – diese war von einer Leihmutter ausgetragen worden.

In einem Artikel einer australischen Zeitung hatte Kidman die von ihr bezahlte Leihmutter als „gestational carrier“ bezeichnet – also als „Schwangerschaftsausträgerin“ oder „Brutkasten“.

Die australische Schauspielerin hat selbst vor einigen Jahren ein Kind zur Welt gebracht. Aber sie wollte eben unbedingt noch eines. Und da das auf natürlichem Wege nicht funktioniert, musste es eben eine Leihmutter sein.

Wie geht es einer Frau, die ein Kind neun Monate lang in sich trägt, alle damit einhergehenden körperlichen und seelischen Veränderungen durchmacht, die Bewegungen des Ungeborenen spürt und es schließlich auf die Welt bringt? Ich rede jetzt hier nicht von „heiliger Mutterliebe“. Aber ist es wirklich möglich, nach so langer Zeit ein Kind auf die Welt zu bringen und es dann einfach abzugeben?

Ja, schon klar – ist möglich. Aber wie geht diese Frau damit um? Ist Geld wirklich die Antwort auf diese Frage? Und: Muss wirklich alles gemacht werden, was möglich ist, um sich den Wunsch nach einem Kind zu erfüllen?

Der Wunsch nach einem Kind wird eigentlich nie hinterfragt. Das hat „die Natur“ so eingerichtet. Wenn aber „die Natur“ die Erfüllung dieses Wunsches verweigert, sollte dann wirklich immer alles getan werden, um dennoch unbedingt ein leibliches Kind zu haben? Oder wäre es nicht sinnvoll, sich mit dieser Situation umfassend auseinander zu setzen, Alternativen zu bedenken und sich zu überlegen, wie ein Leben auch ohne ein Kind schön und erfüllt sein kann?

Wer ein Kind will, soll natürlich die Möglichkeit haben, eines zu bekommen. Ich bin die Letzte, die den Fortschritten der Medizin ihre Daseinsberechtigung absprechen will. Wenn es denn aber auch damit extrem schwierig bis unmöglich ist, ein Kind auf den Weg zu bringen, wäre es dann nicht besser, sich in sein Schicksal zu fügen, seine Wünsche zu überdenken, manches neu zu definieren und von diesem Punkt an – eben kinderlos – weiter zu machen?

Nicht jeder Wunsch im Leben kann erfüllt werden. Sich damit einfach nicht abfinden zu wollen, bedeutet Unglück und Stillstand. Und sich eines anderen Menschen wie eines Brutkastens zu bedienen, finde ich fragwürdig.

Lesen Sie hier über Ernährungsmythen nach. Die Website druckte einen Auszug aus meinem Buch “Das große Frauengesundheitsbuch – persönlich, praktisch, alltagstauglich”.

Massive Auswirkungen
Eine exakte Indikationsstellung und die genaue Aufklärung der Patientin stehen am Anfang jeder Schmerzbehandlung bei schwangeren Frauen. Unterschieden wird zwischen mütterlicher und fetaler Indikation zur Schmerztherapie. „Dabei ist auch heute noch nicht letztlich nachgewiesen, ab wann ein Kind Schmerzen empfinden kann”, hielt Glatz weiter fest: „Klar ist aber, dass Nozizeptoren beim Feten bis zur 20. Gestationswoche ausgebildet sind”, erläuterte Glatz: „Schmerzerfahrungen im Mutterleib führen zu veränderter Nozizeption nach der Geburt.” So können etwa wiederholte Schmerzreize im Mutterleib beim Früh- und Neugeborenen zu sekundärer Hyperalgesie führen. Stark schmerzhafte Reize nach der Geburt haben dagegen eine erniedrigte Schmerzschwelle beim Kind zur Folge.

Off-Label Verwendung
In der Schmerztherapie stehen die BehandlerInnen häufig vor dem Problem, dass viele wirksame Schmerzmedikamente, wie etwa Antikonvulsiva und Antidepressiva zur Schmerzbehandlung gar nicht zugelassen sind und off label eingesetzt werden. „Die Daten, über die wir bei vielen Medikamentengruppen zu einer möglichen Teratogenität verfügen, kommen meist über andere Indikation als über die Schmerztherapie”, kritisierte Glatz. So kann es etwa beim Einsatz von Benzodiazepinen in hoher Dosis bzw. in Langzeittherapie beim Ungeborenen zum Floppy Infant-Syndrom kommen. Cannabis verursacht Wachstumsstörungen, Carbamazepin und Oxcabamazepin kann zu Spina bifida und Dysmorphien der Endphalangen führen und Phenytoin verursacht ebenso wie Valproinsäure multiple Fehlbildungen.

Unbedenkliche Arznei
Das Mittel der ersten Wahl zur Schmerzbekämpfung in der Schwangerschaft ist Paracetamol, es ressortiert in die Kategorie B (siehe Abbildung 1). „Das Medikament ist sowohl während der Schwangerschaft als auch während der Stillzeit unbedenklich”, sagte Glatz. Kontraindiziert ist Paracetamol bei Leberschaden, Alkoholabusus, Hungerzustand und HELLP-Syndrom, einer Form der Präeklampsie. „Allerdings ist bei einer Kombination von Paracetamol und Antikonvulsiva Vorsicht geboten, weil es hier zur Bildung toxischer Metabolite kommen kann”, warnte Glatz. „Diese können beim Feten zu multiplen Fehlbildungen führen.”
Bei starken Kopfschmerzen und Migräne sind alle gängigen Medikamente erlaubt, Triptane sollten allerdings gemieden werden. „Das Mittel der ersten Wahl ist auch hier Paracetamol”, sagte Glatz: „Nur etwa vier Prozent des Wirkstoffs gehen in die Muttermilch über, die Halbwertszeit beträgt rund 2,6 Stunden.”

Kein Fehlbildungsrisiko
Nichtsteroidale Antirheumatika weisen ebenfalls kein Fehlbildungsrisiko auf. Sie sind aber in Folge der Prostaglandinsynthesehemmung ab der 28. Schwangerschaftswoche kontraindiziert, weil sie die Gestation verlängern und aufgrund einer wehenhemmenden Wirkung in den Geburtsvorgang eingreifen können. Acetylsalicylsäure ist ein Analgetikum der 2. Wahl bei Schwangeren, ist in einer niedrigen Dosierung aber zur Prävention einer Präeklampsie notwendig. Ein intensives Monitoring ist während der Behandlung unbedingt erforderlich.
Glatz empfiehlt zur Schmerzbehandlung während der Schwangerschaft die Gabe von Ibuprofen, Dexibuprofen und nicht halogenierten Kortikoiden. „Nicht halogenierte Kortikoide, dazu gehören Prednison und Prednisolon, wie sie zur Behandlung immunologischer Erkrankungen zur Anwendung kommen, sind schwer plazentagängig”, erläuterte Glatz: „Nur etwa zehn bis 20 Prozent der Substanz gelangen über die Plazenta zum Feten.

Opioide nicht teratogen
Für die Schmerzbehandlung mit Opioiden gilt eine kurze Behandlungsdauer zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft als akzeptabel. „Weder schwache noch starke Opioide sind teratogen”, hielt Glatz weiter fest. Auch in der Stillzeit können der Mutter Opioide verabreicht werden, allerdings: „werden Opioide systemisch gegeben, müssen Mutter und Neugeborenes überwacht werden, da die Medikamente beim Kind sedieren wirken und zu Atemdepression führen können.”

Conclusio
Eine Schmerztherapie ist häufig auch in der Schwangerschaft erforderlich. Viele Medikamente in der Schmerztherapie werden off label verwendet. Exakte Studiendaten zur Wirkung von Medikamenten auf den Fetus sind dünn gesät. Trotzdem ist das Spektrum an Medikamenten, die, auch in der Schwangerschaft, zur Schmerztherapie eingesetzt werden können, breit. Um Schäden für Mutter und Kind zu verhindern ist jedenfalls, so Glatz „besonders verantwortliches Handeln und rückhaltlose Aufklärung der Patientin unbedingt erforderlich.”

Lange Wartezeit
Endometriose ist häufig: Jede zehnte Frau im reproduktiven Alter leidet daran. Meist beginnt die Erkrankung im jungen Erwachsenenalter zwischen 20 und 30. Im Durchschnitt dauert es allerdings rund drei Jahre, bis die Betroffenen einen Arzt aufsuchen. Bis zu sieben Jahre kann es dann noch dauern, bis die richtige Diagnose gestellt wird. „Immer wieder wird die Diagnose „Regelschmerzen” gestellt, und den Patientinnen werden Schmerzmittel verschrieben”, hielt die Gynäkologin Prof. Dr. Elisabeth Kucera-Sliutz von der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe an der Universitätsfrauenklinik, AKH Wien im Gespräch mit der Ärztewoche fest.

Achtung bei Schmerzen
„Das ist durchaus nicht unverständlich”, so Wolkenstein: „Eine Endometriose kann nur durch eine invasive Untersuchung mit dem Endoskop definitiv festgestellt werden.” Und gerade jungen Frauen wolle man einen derartigen Eingriff oft nicht gleich beim ersten Auftreten der Schmerzzustände zumuten. Treten die Schmerzen allerdings bei jeder Menstruation auf und kommen Symptome wie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und/oder Blut in Stuhl oder Urin hinzu, muss die Verdachtsdiagnose Endometriose endoskopisch abgeklärt werden. Auch eine Unfruchtbarkeit, die über zwei Jahre anhält, kann auf Endometriose hindeuten: „Halten die Beschwerden länger als zwei Jahre an und besteht über diesen Zeitraum ein unerfüllter Kinderwunsch, ist die endoskopische Untersuchung jedenfalls indiziert”, weiß auch Kucera-Sliutz.

Unbekannte Ätiologie
Wie Endometriose entsteht, ist immer noch Gegenstand der Forschung. Drei Theorien werden derzeit wissenschaftlich verfolgt. Retrograde Blutungen in den Bauchraum während der Menstruation, die zur Versprengung von Gebärmutterschleimhaut im Bauchraum und damit zur Endometriose führen, ist eine These. „Eine andere interessante, allerdings noch unbewiesene Theorie geht davon aus, dass Embryonalzellen außerhalb des Uterus zu Endometriumszellen im Erwachsenenalter dann hormonell aktiv werden”, erklärte Kucera-Sliutz. Und die dritte derzeit untersuchte Theorie geht von einer direkten Ausschwemmung von Gebärmutterschleimhautzellen in den Bauchraum aus. Bewiesen ist derzeit noch keine dieser Theorien, was eine kurative Therapie der Endometriose erschwert.

Der Blick in die Bauchhöhle
Um eine Endometriose diagnostisch abzuklären, ist ein endoskopischer Eingriff notwendig: „Dabei werden, unter Allgemeinanästhesie, links und rechts im Unterbauch werden zwei etwa fünf bis zehn Millimeter lange Schnitte gemacht, das Endoskop selbst wird durch den Bauchnabel in den Bauchraum eingeführt. „Mit Hilfe des Endoskop wird die Lokalisation der Gebärmutterschleimhautinseln vorgenommen”, so Allgemeinmedizinerin Wolkenstein. „Liegt eine schwere Form der Endometriose vor, kann es allerdings auch sein, dass schon in der Vaginalsonographie beim Gynäkologen Zysten im Bereich der Ovarien festgestellt werden können”, ergänzte Kucera-Sliutz. „Ein endoskopischer Eingriff zur Erhärtung der Diagnose muss allerdings auch hier durchgeführt werden.” Erreichbare Inseln werden bei diesem Eingriff entfernt. Eine Heilung kann damit allerdings in vielen Fällen nicht erreicht werden: „Manche dieser Inseln sind mikroskopisch klein, können daher auch mit dem Endoskop nicht gesehen werden, oder sie liegen an Stellen, die endoskopisch nicht erreicht werden können”, weiß Gynäkologin Kucera-Sliutz. Dann muss die betroffene Patientin mit einem Wiederauftreten der Erkrankung rechnen.

Lästige Zysten
Nicht nur Schmerzen, auch Unfruchtbarkeit kann durch Endometriose verursacht werden. Besonders dann, wenn sich aufgrund der Erkrankung bereits Zysten an den Eierstöcken gebildet haben, weiß Wolkenstein: „Diese Zysten sind durch nichts beeinflussbar und können nur operativ entfernt werden.” Sie können auch das Wachstum eines normalen Follikels verhindern, was dazu führt, dass der Kinderwunsch vieler Endometriosepatientinnen unerfüllt bleibt. Die Zysten müssen ebenso wie alle erreichbaren Endometrioseinseln, mittels Laparaskopie entfernt werden, können allerdings immer wieder auftreten.

Künstlicher Wechsel
Um dies hintan zu halten, gilt bei schweren Endometriosefällen die ergänzende medikamentöse Therapie als State of the Art. Dabei werden Hormone verabreicht, die die Östrogenproduktion der Patientin unterdrücken. Werden keine Hormone mehr produziert, werden jene Inseln, die laparoskopisch nicht zu entfernen waren, praktisch ausgehungert. Der Nachteil der Behandlung liegt auf der Hand: „Die Patientinnen sind meist zwischen 20 und 40 Jahren alt und werden künstlich in den Wechsel versetzt”, umreißt Wolkenstein das Problem. „Sie haben dann zwar keine Endometriose-bedingten Schmerzen mehr, können allerdings erheblich unter Wechselbeschwerden leiden.” Die Hormontherapie wird deshalb nur in schweren Endometriosefällen durchgeführt, die mit sehr starken Schmerzen einhergehen. Die Behandlung ist zeitlich limitiert: Die Dauer beträgt zwischen sechs und zwölf Monaten.

Alternative Akupunktur
Bei Frauen, die chronisch an Endometriose erkrankt sind, helfen oft tatsächlich nur Schmerzmittel, um die Schmerzzustände einigermaßen unter Kontrolle zu halten. „Und alle Schmerzmittel weisen, vor allem, wenn sie über lange Zeit eingenommen werden müssen, Nebenwirkungen auf”, so Kucera-Sliutz. Und Wolkenstein ergänzt: „Irgendwann haben die Frauen dann oft auch einfach keine Lust mehr, Schmerzmittel zu schlucken und suchen nach alternativen Behandlungsansätzen.” Einer dieser Behandlungsansätze ist die Akupunktur, die Wolkenstein seit vielen Jahren in ihrer Ordination anbietet.
Um festzustellen, ob die Therapie tatsächlich wirksam ist oder der Placeboeffekt überwiegt, hat sie – gemeinsam mit Gynäkologin Kucera-Sliutz und Allgemeinmediziner Dr. Katharina Rubi-Klien – eine umfangreiche Studie mit 120 Endometriose-Patientinnen durchgeführt. Ausgewertet werden konnten die Daten von 83 Patientinnen, die die Studie bis zum Ende mitgemacht hatten. In dieser Cross-Over-Studie, die über ein Jahr gelaufen ist, wurden die Frauen in zwei Gruppen eingeteilt: Die erste Gruppe erhielt über zehn Wochen eine spezifische Akupunktur-Behandlung, die andere Gruppe eine – zwar ebenfalls wirkungsvolle, aber unspezifische Behandlung. Nach einem Beobachtungszeitraum von zwei Monaten wurden die Gruppen geswitcht. Die Daten, die derzeit für eine Publikation vorbereitet werden, sprechen eine eindeutige Sprache: „In der Verumgruppe konnte eine signifikante Verbesserung der Schmerzen und eine deutliche Erhöhung der Lebensqualität festgestellt werden”, resümierte Wolkenstein die Studienergebnisse.

Stauung beseitigen
„Die traditionelle chinesische Medizin geht davon aus, dass Endometriose durch Kälte im Unterbauch entsteht, die über den Nierenmeridian an der Fusssohle beginnt, aufsteigt”, erläuterte Wolkenstein: „Dadurch ist der Fluss von Chi und Blut nicht mehr gewährleistet, stagniert, und dieses Stagnieren macht extreme Schmerzen.” Mit Hilfe der Akupunktur wird wieder Wärme in den Unterbauch zugeführt, damit der Zirkulationsstau verbessert wird. Wie die Studie, die Wolkenstein und Kucera-Sliutz durchgeführt haben, ebenfalls zeigte, war die Akupunktur auch gegen Unfruchtbarkeit wirksam: „Immerhin sieben Frauen, die schulmedizinisch als unfruchtbar diagnostiziert worden waren, sind nach der Studie schwanger geworden”, freute sich Wolkenstein.

Heilung durch Schwangerschaft
Wenn eine Endometriosepatientin schwanger wird, ist die Erkrankung meist kein Thema mehr. Sie verschwindet und kommt auch nach der Entbindung meist nicht wieder, weiß Kucera-Sliutz: „Wenn die Patientin einmal schwanger war, ist die Endometriose meist nachher kein Thema mehr.” Auch nach dem Wechsel verschwindet die Erkrankung in den meisten Fällen.

Sabine Fisch

Wien, 14. Mai 2009 – Ein weiterer Service der „Akademie für sexuelle Gesundheit” ist das neue Webportal www.afsg.at, das ab dem heutigen Tag online ist. Interessierte sowie ÄrztInnen können sexualmedizinische Information auf diesem Portal nachlesen. Betroffene sehen, welche ÄrztInnen in ihrer Nähe sich um ihre Sexualprobleme kümmern, welche Sexual-Beratungsstellen und Selbsthilfegruppen es gibt. Weiters gibt es einen Veranstaltungskalender zu diesem Thema.

„Meine Aufgabe ist eine Website mit umfangreichen sexualmedizinischen Informationen für Ärztinnen, Ärzte und die Öffentlichkeit, die leicht verständlich sind. Damit wollen wir fundierte, nachvollziehbare und wissenschaftlich korrekte Information rund um das Thema Sexualität einem breiten Publikum nahe bringen”, erklärt Sabine Fisch, freie Medizinjournalistin und Redakteurin von www.afsg.at. „Verständlich, spannend und informativ soll das Portal der ‚Akademie für sexuelle Gesundheit’ bald erste Anlaufstelle für alle Österreicherinnen und Österreicher sein, wenn es um Sexualität geht.”

Sexmedpedia als Nachschlagewerk
Ganz neu wird das Internet-Nachschlagewerk Sexmedpedia sein. Einerseits sexualmedizinisches Nachschlagewerk für alle Interessierten, versorgt ww.afsg.at andererseits alle medizinischen Fachrichtungen mit sexualmedizinischen Informationen.

Das so genannte „Sexmedpedia” wird in Zusammenarbeit mit SexualforscherInnen aus aller Welt und den einzelnen Fachgesellschaften aufgebaut und mit neuesten sexualmedizinischen, praxisrelevanten Fakten versorgt. Einzigartig an diesem Projekt ist, dass nur Angaben auf die Website kommen, die auf offiziellen Studien basieren und somit wissenschaftlich untermauert sind.

Bilder zur Pressekonferenz: Pressekonferenz Akademie für Sexuelle Gesundheit

„Ich beschäftige mich seit Jahren mit dem Thema Sexualität und habe bemerkt, dass es eine große Verunsicherung in der Bevölkerung gibt und eine hohe Nachfrage nach Hilfe”, erklärt Dr. Elia Bragagna, Gründerin der „Akademie für sexuelle Gesundheit” (AfSG) und zuletzt Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Sexualmedizin (ASSM). „Eine wirkungsvolle Hilfe kann es nur geben, wenn sowohl Betroffene als auch ÄrztInnen zu diesem Thema sensibilisiert und geschult werden. Viele ÄrztInnen wissen nicht, wie sie mit diesem Thema umgehen sollen, weil sie dazu nicht ausgebildet wurden”, so Dr. Elia Bragagna weiter.

Sexualmedizinische Grundausbildung für Ärzte
Fast alle Krankheiten, aber auch psychosoziale Faktoren haben einen starken Einfluss auf das Sexualleben. Operationen und Medikamente lösen oft Sexualstörungen aus. Die ÄrztInnen müssen wissen, was zu tun ist und wie dem Betroffenen geholfen werden kann, wieder zur Sexualität zu kommen. Der mit Sexualstörungen einhergehende psychische Druck ist enorm und findet sein Ventil oft in Alkohol, Antidepressiva und

Medikamenten. Da ist ein hoher Handlungsbedarf von den ÄrztInnen erforderlich.

Der sexualmedizinische Wissensstand österreichischer ÄrztInnen hinkt dem tatsächlich medizinischen Wissen weit hinterher. Im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern gibt es während des Medizinstudiums in Österreich keine sexualmedizinische Grundausbildung und auch keinen Ausbildungslehrgang zu diesem Thema. Aufgrund der starken Nachfrage nach einer Aus- und Weiterbildung auf diesem Gebiet, bietet die „Akademie für sexuelle Gesundheit” (AfSG) in Zusammenarbeit mit der „Deutschen Gesellschaft für Sexualmedizin und Sexualtherapie” (DGSMT) ÄrztInnen ab September 2009 eine sexualmedizinische Grundausbildung an. Diese kann mit geringem zusätzlichen Aufwand neben dem Arbeitsalltag besucht werden. Über 50 ReferentInnen aus allen medizinischen Fachrichtungen stehen der „Akademie für sexuelle Gesundheit” zur Verfügung.

„Durch meine Arbeit bei ASSM habe ich gute Kontakte zu allen medizinischen Fachrichtungen. Als ich ReferentInnen für die AfSG suchte, war ich über die positive Resonanz meiner KollegInnen überrascht”, erklärt Dr. Elia Bragagna. „Das bestätigt mich darin, dass es höchste Zeit für diese sexualmedizinische Grundausbildung war.”

Die Grundausbildung ist von der Österreichischen Ärztekammer approbiert und mit DFP Punkten versehen. Sollten Absolventen des Grundkurses ein sexualmedizinisches oder sexualtherapeutisches Diplom anstreben, dann können sie das weiterführend bei der Deutschen Gesellschaft für Sexualmedizin und Therapie (DGSMT) erwerben.

Schwangerschaftsabbruch

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„Es gibt immer noch große Lücken im Wissen um die adäquate Verhütung”, sagt Dr. Christian Fiala, Gynäkologe und ärztlicher Leiter des Gynmed-Ambulatoriums in Wien. „Um ungewollte Schwangerschaften und Schwangerschaftsabbrüche zu reduzieren, muss daher das Wissen über die Kontrazeption erhöht und der Zugang zu Verhütung erleichtert werden.”
Einer Umfrage zufolge, die im Krankenhaus Korneuburg unter 912 Frauen durchgeführt wurde, die zu einem Schwangerschaftsabbruch kamen, zeigte, dass nur 6,7 Prozent dieser Frauen mit der Pille, 8,4 Prozent mit einem Präservativ und mehr als die Hälfte gar nicht verhütet hatte. „Aus diesen Erfahrungen leiten wir unseren Auftrag ab, uns vehement für umfassende Verhütungsinformation einzusetzen”, erklärt Fiala anlässlich eines Pressegespräches Mitte Mai in Wien. Dies sei auch der Grund für ein Inserat gewesen, das unter anderem im ÖAMTC-Club-Magazin AutoTouring veröffentlicht worden sei.
Unter dem Titel „Sex sollte sicher sein” wird in dem Artikel über verschiedene Verhütungsmethoden und die Pille danach informiert. Nach heftigen Interventionen verschiedener fundamentalistischer katholischer Gruppen, wie etwa Amici di Dio, St.Josef sowie Human Life International (HLI) gegen die Einschaltung  entschied die Magazinleitung von AutoTouring, das Inserat nicht mehr zu veröffentlichen.

Information statt Verbote
„Ich bin erschrocken”, sagt die Kinderärztin Dr. Sabine Oberhauser, „dass eine Story wie diese zu derartigen Reaktionen führt.” „Wenn wir Schwangerschaftsabbrüche verhindern wollen, müssen wir über Verhütungsmethoden informieren”, sagt Oberhauser. „Besonders Jugendliche sollten einen leichteren Zugang zu Verhütungsmitteln haben.” Damit weiß sie sich eines Sinnes mit Fiala: „Mädchen brauchen immer noch einen Krankenschein von ihren Eltern, wenn sie zum Frauenarzt wollen, um sich die Pille oder eine andere Form der Verhütung verschreiben zu lassen. Kondomautomaten in den Schulen fehlen nach wie vor”, sagt Fiala und ergänzt: „Es gibt bei keinem schulärztlichen Dienst in Österreich die Pille danach, wie das etwa in Frankreich selbstverständlich ist.”
In acht europäischen Ländern ist diese Form der Notfallverhütung mittlerweile rezeptfrei erhältlich, Österreich gehört nicht dazu. „Hier besteht Nachholbedarf” sagt auch Oberhauser und fügt hinzu: „Trotz aller Möglichkeiten wird es immer wieder auch ungewollte Schwangerschaften geben.”

Stimmung radikalisiert
In Österreich gilt seit fast 30 Jahren die Fristenregelung, die einen Schwangerschaftsabbruch bis zum 3. Monat explizit straffrei stellt. Radikalen kirchlichen Kreisen ist die Fristenlösung schon lange ein Dorn im Auge. So sieht auch Fiala in der Ablehnung des Berichts in AutoTouring einen Angriff gegen sein Institut, das auch Schwangerschaftsabbrüche durchführt: „Ein ideologischer Zugang zu diesem Thema bessert die Situation der betroffenen Frauen in keiner Weise. Vielmehr wird ihnen damit ein schlechtes Gewissen eingeredet und der Zugang zu Prävention, sowie einem sicheren Schwangerschaftsabbruch erschwert” Auch Oberhauser deklariert sich klar zur Fristenlösung: meint abschließend: „Wir haben in Österreich Gesetze, und diese sollten eingehalten werden.”

Es ist unbestritten: In den vergangenen 30 Jahren konnte die Überlebensrate von Frühgeborenen deutlich gesenkt werden. Dies ist nicht zuletzt den großen Fortschritten in der prä- und perinatalen Medizin und der interdisziplinären Zusammenarbeit in der Neonatologie zu verdanken.

Anfang der 70er Jahre lag die Mortalität bei Neugeborenen in Österreich noch bei etwa 25 Promille – dies entsprach dem Niveau der damaligen Entwicklungsländer. Ein Schwerpunktprogramm, das unter anderem den Mutter-Kind-Pass einführte und eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Neonatologie, konnten diesen Promillesatz bis heute auf sechs Promille senken.

Jedes Jahr kommen in Österreich rund 5.400 Frühgeborene auf die Welt, also Babies mit einem Geburtsgewicht zwischen 1.500 und 2.500 Gramm. Neue medizinisch-technische Möglichkeiten, wie etwa die intrauterine Ultraschall- und Magnetresonanzdiagnostik ermöglichen heute, bereits während der Schwangerschaft mögliche Erkrankungen des Kindes zu erkennen und die entsprechende Therapie zu planen. Liegt eine sogenannte Hochrisikoschwangerschaft vor, sollte die Entbindung in einem Perinatalzentrum erfolgen. „Wenn eine schwangere Frau zur Geburt in ein Perinatal-Zentrum kommt, stehen bereits Geburtshelfer, Kinderarzt, Neonatologie, Anästhesist und Kinderchirurg bereit. Das bedeutet für Mutter und Kind die optimale Behandlung ohne Zeitverlust”, sagt Univ.-Prof. Dr. Christian Dadak, Univ.-Klinik für Frauenheilkunde am AKH-Wien anlässlich der Pressekonferenz zum 30jährigen Jubiläum der Fachgesellschaft für prä- und perinatale Diagnostik.

Trotz der stark verbesserten Behandlungsmöglichkeiten scheint allerdings nunmehr eine Grenze erreicht. „Das Risiko für eine langsamere Entwicklung und kognitive Probleme beim Kind steigt, je früher ein Kind auf die Welt gebracht wird. Trotz aller Therapiemöglichkeiten und spezialisierter Zentren scheint ein Geburtsgewicht von etwa 1.500 Gramm eine Grenze darzustellen, sagt etwa Univ.-Prof. Dr. Arnold Pollak, Leiter der Klinischen Abteilung für Neonatologie, angeborene Störungen und Intensivmedizin an der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde am AKH-Wien.”
In Österreich existieren derzeit drei Perinatalzentren, am AKH-Wien, im Wiener Donauspital und im Wilhelminenspital.

Eine Hochrisikoschwangerschaft liegt vor bei:

Einer erwarteten Frühgeburt vor der 30. Woche
Drillings- und Vielfachschwangerschaften
Feten mit pränatal diagnostizierten Fehlbildungen, die eine Operation erfordern
Schwere chronische Grunderkrankungen der Mutter, wie etwa Diabetes mellitus
Schwere Schwangerschaftskomplikationen, wie Blutungen, Hypertonie und Eklampsie

Surft man in Internetforen für werdende Mütter, ist klar: Medikamente, selbst harmlose Nasensprays, sorgen in der Schwangerschaft nach wie vor regelrecht für Panik (siehe Forenauszug auf dieser Seite).

Dabei ist es oft sinnvoller, Erkrankungen in der Schwangerschaft suffizient zu behandeln, sagt der Gynäkologe Prof. Dr. Martin Ulm. Er leitet seit mehr als zehn Jahren die Reproduktionstoxikologische Ambulanz im Wiener AKH. Im Interview spricht er über die Möglichkeiten der medikamentösen Therapie während einer Schwangerschaft.

Warum findet sich im Beipackzettel (fast) jedes Medikaments der Satz „nicht während der Schwangerschaft einnehmen”?

Ulm: Weil man keine prospektiven Studien machen kann, um zu sehen, ob ein Medikament bei einem Embryo Fehlbildungen auslöst. Es kann immer nur retrospektive Daten zur Teratogenität geben. Die Pharmafirmen berufen sich darauf und schreiben dies – auch aus rechtlichen Gründen, um sich vor Klagen zu schützen – in den Beipackzettel.

Die Angst vor Medikamenten in der Schwangerschaft ist sehr groß – woran liegt das?

Ulm: Da wirkt der Contergan-Skandal immer noch nach. Die Angst vor Fehlbildungen aufgrund einer Medikamenteneinnahme ist extrem groß. Es ist auch richtig, während einer Schwangerschaft vorsichtig zu sein. Aber – wie der zitierte Forenauszug zeigt – es kann auch unsinnig sein, zu leiden und nichts dagegen zu tun. Wenn wir beim Beispiel Schnupfen bleiben: Es ist wesentlich klüger, einen abschwellenden Nasenspray anzuwenden, der nicht systemisch wirkt, aber zu einer Besserung führt. Bleibt die Nase dagegen verstopft, atmet die Frau durch den Mund, kann es leicht zu einer Mitbeteiligung der Bronchien kommen – und die muss eventuell mit Antibiotika behandelt werden, die aber sehr wohl Auswirkungen auf das Kind haben. Daher sollte jede Frau ihre Bedenken und Ängste mit dem Arzt ihres Vertrauens besprechen.

Gab es vor Contergan schon ähnliche Katastrophen?

Ulm: Nein, zumindest ist darüber nichts bekannt. Der Contergan-Skandal bildete sicher einen Wendepunkt in der Pharmakologie. Mit diesem Medikament fing eigentlich die reproduktionstoxikologische Forschung erst so richtig an. Die „Nachwehen” der Contergan-Katastrophe führten letztlich zu strengsten Zulassungsregeln für neue Medikamente und leiteten so eine gänzlich neue Phase in der Medikamentenentwicklung ein. Und das war gut so. Gerade weil der Beginn der neuzeitlichen Medikamentenforschung so katastrophal war, ist klar geworden: Je besser ein Medikament ausgetestet ist, desto bessere Entscheidungen kann ich danach treffen. Was allerdings immer im Dunkeln bleiben wird, sind Wechselwirkungen, die nie auszutesten und nicht abzuschätzen sind. Deshalb ist es für den behandelnden Arzt auch sehr wichtig, möglicherweise eingenommene Medikamente genau abzufragen, um dieses Risiko so gering wie möglich zu halten.

Medikamente in der Schwangerschaft – was geht, was nicht?

Ulm: Für jede Erkrankung in der Schwangerschaft gibt es geeignete Medikamente. Wenn eine Patientin eine Dauertherapie braucht, ist es sinnvoll, vor Eintreten einer Schwangerschaft die optimale Therapie zu besprechen. Prinzipiell gilt: Eine Monotherapie ist besser als eine Kombinationstherapie. Leider klappt das mit der Planung oft nicht – dann heißt es: Ich bin schwanger und habe Medikamente eingenommen – was tun?

Die reproduktionstoxikologische Beratungsstelle am Wiener AKH bietet hier Hilfe an – wie geht das vor sich?

Ulm: Etwa 70 Prozent aller Frauen nehmen in der Frühschwangerschaft Medikamente ein, das ist eine enorme Zahl. Wenn die Schwangerschaft dann festgestellt wird, ist die Angst groß: Habe ich dem Embryo geschadet? In einem solchen Fall und während des ersten Trimenons macht es Sinn, sich in der reproduktionstoxikologischen Beratungsstelle vorzustellen. Die Patientinnen melden sich an und müssen dabei drei wichtige Fragen beantworten: Was wurde eingenommen? Wann wurde es eingenommen, und wie lange wurde das Medikament eingenommen? Wir starten dann eine weltweite Datenbanksuche, in der sich Informationen zu nahezu allen Medikamenten finden, um eine eventuelle Gefährdung des Feten festzustellen. So eine Beratung hat allerdings nur dann Sinn, wenn sie während der ersten drei Monate der Schwangerschaft stattfindet, weil nur in dieser Zeit ein Schwangerschaftsabbruch vorgenommen werden kann, sollte dies notwendig sein.

Wie viele Beratungen führen Sie pro Jahr durch?

Ulm: Etwa 200, und nur in etwa fünf Prozent der Fälle müssen wir sagen: Hier besteht ein konkretes Missbildungsrisiko. Am häufigsten sind das Frauen, die Retinoide, zur Aknebehandlung, eingesetzt haben. Das Fehlbildungsrisiko liegt bei Retinoiden bei 50 Prozent. Das sind dann sehr schwere Gespräche! Wir retten aber auch sehr vielen Kindern das Leben, weil wir die werdenden Mütter in den meisten Fällen beruhigen können und die Schwangerschaft nicht abgebrochen wird.

Was ist bei chronischen Erkrankungen zu tun, die einer Dauertherapie bedürfen – etwa beim Typ II-Diabetes? (siehe auch Kästen)

Ulm: Liegt ein Diabetes vor, stellen wir von oralen Antidiabetika auf Insulin um. Eine exakte Einstellung ist sehr wichtig, da sonst das Fehlbildungsrisiko bei Diabetikerinnen erhöht ist.

Bluthochdruck ist ebenfalls eine „Volkskrankheit” – was tut man da in der Schwangerschaft?

Ulm: Der erste Behandlungsschritt ist die Verordnung einer regelmäßigen RR-Kontrolle. Diese und der dosierte Einsatz von Antihypertensiva erlauben uns eine gute Blutdruckeinstellung während der Schwangerschaft.

60 Prozent aller Schwangeren erkranken an einer Pilzinfektion – wie ist die zu behandeln?

Ulm: Die Behandlung erfolgt mit lokaler Anwendung von Antimykotika. Es gibt keine lokale Therapie, die für den Feten eine Gefahr darstellt. Von einer systemischen Therapie sollte man Abstand nehmen, obwohl mir bis jetzt kein Fall bekannt ist, in dem ein solches Medikament teratogen gewirkt hat. Nach der lokalen Behandlung mit Zäpfchen und Salben sollte noch eine Döderlein-Kur angeschlossen werden, um den PH-Wert in der Scheide wieder herzustellen. Die ausreichende Behandlung einer Pilzinfektion ist auch deshalb wichtig, um das Kind während der Geburt keinem Infektionsrisiko auszusetzen.

Was tun bei Schmerzen in der Schwangerschaft?

Ulm: Es gibt gute Schmerzmittel, die in jedem Stadium der Schwangerschaft eingenommen werden können. Es ist daher zu keinem Zeitpunkt notwendig, Schmerzen zu haben. Ein häufiges Beispiel sind etwa Kopfschmerzen, dagegen hilft Paracetamol sehr gut. Sehr oft sind während einer Schwangerschaft auch zahnärztliche Eingriffe nötig, hier spricht nichts gegen ein Lokalanästhetikum, weil das – nomen est omen – eben nur lokal wirkt und keinen Einfluss auf den Feten nimmt. Aber auch starke Schmerzen können wir mit Morphinderivaten gut behandeln, die beim Kind, während der Geburt verabreicht, keine Atemdepression auslöst.

Wie gefährlich sind rezeptfreie Medikamente?

Ulm: Ich kenne keines, das ein wirklich großes Gefahrenpotenzial aufweist. Was man rezeptfrei in der Apotheke bekommt, kann als einigermaßen sicher bezeichnet werden. Ich kenne keinen einzigen Fall, in dem ein rezeptfreies Medikament eine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch gewesen wäre.

Was raten Sie Ihren niedergelassenen KollegInnen, die Schwangere betreuen und mit deren Ängsten vor Medikamenten konfrontiert sind?

Ulm: Zum ersten würde ich raten, die Frauen zu beruhigen, sehr viele Medikamente – das wissen wir aus retrospektiven Daten – schaden dem Ungeborenen nicht. Zudem haben die meisten Gynäkologen ein Repertoire an Medikamenten, mit denen sie 80 Prozent aller Probleme während der Gravidität lösen können. Und bei den 20 Prozent, wo es Probleme geben kann, würde ich ein Literaturstudium anraten – oder den Anruf in der Reproduktionstoxikologischen Beratungsstelle – unter 01/40400 2945 oder 2972 geben wir gerne Auskunft.

Forenauszug:
Hallo ihr lieben werdenden Mamis!

Hilfe!Hilfe!Hilfe!

Ich bin mit meinem 2ten Kind schwanger und wahnsinnig verkühlt (hab einen bomben Schnupfen!)
Heute in der Nacht hab ich es einfach nicht mehr ausgehalten und mir die Nase mit nur einem Tropfen COLDISTAN-Nasentropfen eingetropft!
Jetzt hab ich ein wahnsinnig schlechtes Gewissen, weil man die in der Schwangerschaft nicht verwenden soll!
Wer hat Erfahrung damit und kann mir sagen, ob ich was unheimlich schädliches für mein Baby getan hab!

Bitte schreibt mir!

Eure verzweifelte Sandra

Kasten 1: Teratogen wirkende Medikamente
Alkohol
Aminopterin
Androgene
Benzodiazepine
Busulfan
Coumarinderivate
Dethystilbestrol
Heroin
Kokain
Lithiumcarbonat
Penicillamin
Phenytoin
Retinoide
Tetracycline
Thalidomid
Trimethadion
Valproinsäure
Zytostatika

Kasten 2: Erlaubte Analgetika in der Schwangerschaft
Paracetamol (gesamte Schwangerschaft)
Acetylsalicylsäure (bis SSW 30)
Nicht steroidale Antirheumatika (bis SSW 28)
Tramadol (gesamte Schwangerschaft)
Methadon, Codein, Morphine (gesamte Schwangerschaft)
Nalbuphin (gesamte Schwangerschaft)

Kasten 3: Erlaubte Antibiotika in der Schwangerschaft
Penicilline: Penicillin V, G, Ampicillin, Amoxicillin, Piperacillin, Mezlocillin, Azlocillin, Bactampicillin, Pivmecillinam

Cephalosporine: Cefazolin, Cefalexin, Cefuroxim, Cefoxitin, Ceftriaxon, Cefotaxim, Ceftazidim, Cefixim
Makrolide: Josamycin, Erythromycin, Spiramycin, Clarthromycin, Roxythromycin, Azithromycin

Kasten 4: Erlaubte Antihypertensiva in der Schwangerschaft
Labetalol
Urapidil
Bisoprolol

alle Informationen von Prof. Dr. Martin Ulm, Leiter der Reproduktionstoxikologischen Beratungsstelle, AKH Wien