Sie sind selten, sie verfügen über ausgezeichnete Abwehrmechanismen und sie haben die Fähigkeit zur Selbsterneuerung. Die Rede ist von Tumorstammzellen – eine unterschiedlich große Population von Tumorzellen, die für die Erhaltung des Tumors eine wesentliche Rolle spielen. Bisher wurden Tumorstammzellen beim Mamma-, Colon-, und Pankreaskarzinomen, in Leukämien und bestimmten Gehirntumoren nachgewiesen. „Diese Zellen sind auch in geringster Menge und Zahl in der Lage, bei Xenotransplantationen auf immuninkompetente Nacktmäuse eine bestimmte Tumorentität voll zu etablieren”, berichtet Univ.-Prof. Richard Greil, Vorstand der Universitätsklinik für Innere Medizin III am St.-Johanns-Spital einen der wesentlichen „Vorteile”, die diese Zellen im Überlebenskampf aufweisen. „In Serientransplantationen können diese Zellen tatsächlich die volle Tumorzellheterogenität herstellen”, so Greil weiter – und „Tumorzellen brauchen die Interaktion mit bestimmten „Nischenzellen”, die den Tumorstammzellen Überlebenssignale übermitteln”. Vereinfacht formuliert stellen Tumorstammzellen die „Kernreaktoren eines Tumors dar, aus denen der gesamte Nachschub und die langfristige Existenz und Entwicklung gesteuert wird.

Multipotente Zellen
Die derzeit angewendeten Therapien zur kurativen Behandlung von Krebs wirken nicht oder nur kaum gegen Tumorstammzellen. Chemo- wie auch Strahlentherapie zielen auf schnell teilende Tumorzellen ab. Tumorstammzellen dagegen teilen sich nur sehr langsam. „Diese Zellen haben die Aufgabe, Verluste wieder herzustellen”, erläutert Univ.-Prof. Michael Miksche, Leiter des Instituts für Krebsforschung an der Medizinischen Universität Wien. „Das kann durch Signale erfolgen, die diese Stammzellen aus dem umliegenden Gewebe empfangen oder durch sich teilende Tumorzellen selbst.” Derartige Signale sorgen dafür, dass die Tumorstammzellen proliferieren. Dabei erzeugen sie zum einen Tochterzellen, die zu Tumorzellen differenzieren, zum anderen können sie sich dadurch immer wieder selbst erneuern.

Die Anzahl der Tumorstammzellen ist – so vermuten die Forscher – gering. Die ersten Forschungsergebnisse zu Tumorstammzellen stammen aus der Leukämieforschung. „In Blutproben von Leukämiepatienten konnten Zellen festgestellt werden, die sich morphologisch von den malignen Zellen im Knochenmark unterscheiden”, berichtet Micksche über die Anfänge der Tumorstammzellforschung. „Diese Zellen wurden als CD34 charakterisiert, und diese Charakterisierung konnte dann auch bei anderen Tumorerkrankungen gefunden werden.” Von einer vollständigen Typisierung der Tumorstammzellen in soliden Tumoren ist man allerdings noch weit entfernt. „Stammzellen aus hämatologischen malignen Erkrankungen lassen sich relativ leicht finden, weil sie aus Blut oder Knochenmark isoliert werden können”, so Micksche. Bei soliden Tumoren dagegen ist die Isolation weitaus aufwändiger. Mittels Gradientenzentrifugation über ein Fluorescence Activated Cell-Sorting werden die Zellen markiert, gesammelt und filtriert – keine Methode, die jetzt schon Eingang in den klinischen Alltag finden kann.

Paradigmenwechsel
Dennoch leitete die Forschung an Tumorstammzellen einen Paradigmenwechsel in der Krebstherapie ein. Lange Zeit wurde davon ausgegangen, dass Tumoren funktionell homogen aufgebaut sind. Erst die jüngsten Forschungserkenntnisse konnten einen hierarchischen Aufbau nachweisen. Demnach besteht der größte Teil der Tumormasse aus reifen Zellen, die sich häufig teilen – sie bilden den Angriffspunkt für eine Chemo- und/oder Strahlentherapie. Verantwortlich für die Prognose der Erkrankung und die Ausbildung von Metastasen sind allerdings die Tumorstammzellen, die mit gängigen Therapiemethoden kaum zu bekämpfen sind, da sie gleich über mehrere Mechanismen verfügen, die eine Schädigung oder gar Vernichtung dieser Zellen extrem erschwert: „Tumorstammzellen besitzen jene Eigenschaften, die auch normale Stammzellen des Körpers vor der Elimination durch Toxine, das Immunsystem und äußere Agenzien beschützen”, erläutert Richard Greil. Abgesehen von der langsamen Proliferation der Zellen, verfügen sie über MDR-Pumpen (Multi Drug Resistent Pumps), die Zytostatika sehr rasch wieder aus den Zellen entfernen können. Bestimmte Proteine der Tumorstammzellen schützen diese außerdem vor dem programmierten Zelltod. „Das Fatale an diesen Zellen ist ihre Fähigkeit zur Selbsterneuerung, gepaart mit der Therapieresistenz”, fasst Michael Micksche zusammen.

Erste Ansatzpunkte
Die bereits vorhandenen Erkenntnisse über die Charakteristik von Tumorstammzellen liefern bereits erste Hinweise auf mögliche therapeutische Angriffspunkte, wenn auch von einem exakten Verständnis der Tumorzellen noch keine Rede sein kann. „Wir haben in der Vergangenheit möglicherweise Medikamente mit spezieller Wirkung auf die Tumorstammzellen für die weitere Entwicklung verworfen, weil eine simultane Wirkung auf die Tumorhauptmasse nicht oder nicht genug gegeben war und eine präferenzielle Wirkung auf Tumorstammzellen nur zu einer sehr langsame Degenerierung des Tumors führen würde”, sagt Richard Greil. Mögliche therapeutische Szenarien könnten somit auch „alte” Chemotherapeutika umfassen. Die Zukunft, darin sind sich die befragten Experten einig, liegt allerdings mit Sicherheit in einer Kombination verschiedenster Substanzen, die nicht nur die Tumorstammzellen vernichten, sondern auch das Tumorwachstum und die Ausbildung von Metastasen unterbinden.

Mehrfach bekämpfen
Eine Möglichkeit, die zur Bekämpfung von Tumorstammzellen gesehen wird, ist der Einsatz von Akylantien. Diese Zytostatika hemmen nicht nur proliferierende Zellen, sie schädigen auch die DNA. „Möglicherweise können durch diese Substanzen die Tumorzellen in den Selbstmord getrieben werden”, erläutert Micksche. „Auch Medikamente aus neuerer Generation, wie etwa Biologika und Interferon könnten eine Rolle in der Bekämpfung der Tumorstammzellen spielen”, so Micksche weiter, der sich klar für eine Kombinationstherapie zur Elimination der Tumorstammzellen ausspricht. Auch Richard Greil sieht einen Erfolg in der Bekämpfung dieser Zellen in einem „Mix verschiedener Maßnahmen. Dazu könnte eine Elimination bispezifischer Antikörper ebenso beitragen, wie eine Immunisierung, was im Tierexperiment bereits gelungen ist. „Auch die selektive Interaktion der Stammzellen mit ihrer neoplasiogen veränderten Nische bietet einen Ansatzpunkt für eine erfolgreiche Behandlung”, so Greil, der allerdings meint, dass „hier noch sehr viel Forschungsarbeit für jede einzelne Tumorerkrankung vor uns liegt.”

Letztlich läuft – und das gilt auch für die Forschung an der Tumorstammzelle – in der Krebsbehandlung alles immer stärker auf eine individualisierte Therapie hinaus. Dies gilt schon seit einiger Zeit für den Einsatz der targeted therapy, die auf bestimmte Oberflächenmoleküle des jeweiligen Tumors abzielt. „Denken Sie etwa an das Her2positive Mammakarzinom”, mein Micksche, „nur bei diesen Patientinnen lohnt sich der Einsatz von Trastuzumab.”

Die Wirksamkeit der Therapie wird zukünftig immer stärker davon abhängen, wie sie die Tumorstammzellen trifft, und in diesem Bereich steht die Krebsforschung noch vor einer ganzen Reihe von Herausforderung. Dazu gehört nicht zuletzt die Isolation von Tumorstammzellen aus soliden Tumoren und die Identifizierung verschiedener Oberflächenrezeptoren, die Ansätze für Therapiestrategien bieten. Für eine wirksame Bekämpfung und die Ausschaltung der verschiedenen „Überlebensmechanismen der Tumorstammzelle wird die Therapie der Zukunft mit Sicherheit auf unterschiedlichen, in Kombination verabreichten Medikamenten liegen müssen. „Aufgrund der Seltenheit der Tumorstammzellen wird eine Fülle technischer Entwicklungen notwendig sein, um die „Achillesferse” der jeweiligen individuellen Tumorstammzellpopulation erfassen und zerstören zu können”, erläutert Richard Greil. Zur Erforschung der Überlebensmechanismen der Tumorstammzellen und die Entwicklung möglicher Therapiestrategien kann deshalb – davon zeigt sich Michael Micksche überzeugt, nur mit translational Research erfolgen – in Zusammenarbeit der präklinischen Forschung mit der Klinik. „Nur damit können wir die Ergebnisse molekularer Forschung als Therapiestrategien für Patienten umsetzen”, so Micksche abschließend.

. „Die Basis jeder erfolgreichen Therapie ist eine vertrauensvolle Arzt-Patienten-Beziehung”, stellt Prof. Gaiger , Hämatoonkologe und Psychoonkologe an der Klinischen Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie der Universitätsklinik für Innere Medizin I am Wiener AKH, im Zuge einer Veranstaltung der Austrian Breast and Colorectal Cancer Study Group (ABCSG) im April in Wien, die menschliche Beziehung in den Vordergrund. „Dabei geht es um klare, ehrliche Information, um ein geordnetes Therapie-Setting, das Rhythmus, Konstanz und menschliche Wärme vermittelt und unter Einbeziehung aller Ressourcen, dem Patienten in physischer wie auch psychischer Hinsicht die bestmögliche Behandlung ermöglicht.” Vor diesem Hintergrund hat sich das Fachgebiet der Psychoonkologie entwickelt, das sich, aus der Onkologie kommend, mit psychosomatischen und sozialen Faktoren beschäftigt, die den Verlauf einer Tumorerkrankung begleiten und die Lebensqualität der betroffenen Patienten wesentlich beeinflussen. In diesem Sinn ist die Psycho-Onkologie aus der modernen Onkologie heute nicht mehr wegzudenken.

Keine Krebspersönlichkeit
. Ziel der Psychoonkologie ist die Patientin in Ihrer Krankheitsbewältigung zu unterstützen. „Die meisten Menschen reagieren im Zuge der Diagnosestellung ihrer Krebserkrankung ähnlich wie in früheren belastenden Situationen”, sagte Prof. Dr. Alexander Gaiger, Je nach Persönlichkeitsstruktur kann die Reaktion auf eine Krebsdiagnose unterschiedlich sein. „Natürlich stellen sich viele Patientinnen dabei auch die Schuldfrage”, hielt Gaiger anlässlich der Veranstaltung „Open minds” fest : „Aber alle Studien haben klar gezeigt ergeben, dass es eine sogenannte „Krebspersönlichkeit” nicht gibt.” An der Entstehung von Krebs sind zahlreiche Faktoren beteiligt. Die vererbte Veranlagung spielt bei manchen Krebserkrankungen eine Rolle; dazu kommen äußere und innere Faktoren, die das Erbgut der Zelle nachhaltig verändern können. Noch immer gilt aber, dass bei den meisten Krebserkrankungen eine eindeutige einzelne Ursache nicht bekannt ist. Allerdings konnte klar gezeigt werden, dass seelische Belastungen, Charaktermerkmale oder Art der psychischen Verarbeitung von Problemen keine Auslöser für Tumorerkrankungen darstellen.

Ohne Geld geht nichts
„Zwei wesentliche Bereiche sind für die Psychoonkologie wichtig”, so Gaiger: „Die Coping-Strategien des jeweiligen Patienten, aber auch seine sozioökonomische Situation.” Wenn ein Mensch an Krebs erkrankt, beeinflusst dies das Leben der ganzen Familie – nicht nur was die Bewältigung des praktischen Alltags anbelangt, sondern vor allem auch in Bezug auf die Gedanken und Gefühle aller Beteiligten.
Es gibt leider keine Patentlösung für den Umgang mit der Erkrankung: Jeder Mensch ist einzigartig und bringt seine eigene Art und Weise im Umgang mit der Erkrankung mit. Daher gibt es auch keine „richtige” oder „falsche” Art der Krankheitsbewältigung. Angst ist ein Gefühl, das die meisten Betroffenen erleben: Angst vor der Behandlung und ihren Nebenwirkungen , Angst vor einer „Apparatemedizin”. Diese Angst ist eine notwendige, normale seelische Reaktion auf die Diagnose Krebs. Angst entsteht oft durch fehlende oder unzureichende Informationen.

Häufiger Depressionen
Besonders jüngere Patienten mit geringem Einkommen und niedrigerem Bildungsstatus weisen im Verlauf einer Krebserkrankung häufig psychische Probleme, wie Angst und Depressionen auf. „15 bis 30 Prozent aller Krebspatienten zeigen Belastungsreaktionen wie erhöhte Angst- und Depressivitätsneigung”, erläuterte Gaiger im Rahmen seines Vortrags. Zwischen einem niedrigen Einkommen und Depressionen besteht ein linearer Zusammenhang, wie Gaiger nachwies: „Etwa 45 Prozent aller Patienten mit einem Einkommen von weniger als 800 Euro pro Monat erkranken an einer behandlungsbedürftigen Depression; Patienten mit einem Einkommen von über 2.200 Euro dagegen erkranken nur in 18 Prozent aller Fälle.”

Eingeschränkte Wirksamkeit
Eine medikamentöse antidepressive Behandlung wirkt bei Depressionen von Krebspatientinnen und -patienten nicht in allen Fällen: „Ein wesentlicher Bestandteil der antidepressiven Therapie ist die psychotherapeutische Begleitung der Betroffenen und ihrer Angehörigen, sowie eine genaue Abklärung der Genese der depressiven Symptomatik. So steht bei einem „chronic fatigue syndrome”, bedingt durch eine Tumoranaemie, die Anhebung des Hämoglobinwertes im Vordergrund, bei einer schwierigen sozialen Situation von Menschen die in oder Nahe an der Armutsgrenze leben die Sozialarbeit oder finanzielle Überbrückungshilfen, wie sie z.B. durch die Krebshilfe angeboten werden. Rezente Studien in der Psychoonkologie untersuchen, inwieweit eine chemotherapieassozierte Beeinträchtigung höherer cerebraler Funktionen ein der Depression ähnliches Bild verursachen kann. Besonders wichtig ist dabei die umfassende Aufklärung des Patienten. „Die meisten Patienten wollen alle Informationen über ihre Erkrankung, gute wie schlechte”, hielt Gaiger fest. „Aus Zeitmangel und wegen gesetzlicher Vorschriften findet allerdings meist nur eine forensische Aufklärung statt.” Durchschnittlich vier Minuten und 17 Sekunden verbringt ein behandelnder Arzt mit seinem Patienten im Gespräch.* „Und die Zeit, in denen mit Angehörigen gesprochen wird, beträgt sogar nur 20 Sekunden”, sagte Gaiger. Eine psychoonkologische Betreuung, wie sie heute bereits an vielen Krebsstationen gewährleistet ist, kann dieses Defizit wenigsten ansatzweise abfangen.

Beeindruckende Erfolge
Und die Auswirkungen einer psychoonkologischen Versorgung sind durchaus beeindruckend, wie Studiendaten zeigen (siehe Abbildung). So nimmt etwa Stress deutlich ab, wenn eine psychoonkologische Betreuung möglich ist. Auch Schmerzen können mit einer psychoonkologischen Unterstützung gelindert werden.
Die Angebote der Psychoonkologie sind dabei durchaus vielfältig: „Das beginnt bei der psychoonkologischen Basisdiagnostik und führt über psychotherapeutische Einzelgespräche und Psychoedukation bis hin zur Angehörigenberatung”, erläuterte Gaiger. Ein wesentlicher Bestandteil ärztlich psychoonkologischer Arbeit ist es durch begreifbare Information den Betroffenen zu ermöglichen mit Krebs zu leben, so Gaiger abschließend, „ beeindruckend in der gemeinsamen Arbeit von Ärzten und Betroffenen ist das Ausmaß an Kraft und Gesundheit das in dieser Krisensituation mobilisiert wird.
Sabine Fisch

* D.Kempf, Diss 2007, Med.Fak, Univ.Freiburg

Gesprächsführung ist erst seit kurzer Zeit Teil der ärztlichen Ausbildung. Die meisten berufstätigen ÄrztInnen haben diese wichtige Aufgabe nicht an der Universität gelernt. Eine Seminarreihe der Austrian Breast and Colorectal Cancer Group will diese Lücke schließen.

Die ärztliche Gesprächsführung ist keine leichte Aufgabe. Die meisten ÄrztInnen, die heute in Österreich tätig sind, haben diese Art der Kommunikation nicht auf der Universität gelernt. Erst mit dem neuen Medizin-Curriculum wurde „ärztliche Gesprächsführung” ein Pflichtfach für angehende MedizinerInnen. So kann es auch heute noch passieren, dass einer betagten Dame auf dem Flur eines Krankenhauses von einem Chirurgen ein lapidares „ihr Mann wird sterben” um die Ohren geschlagen wird. Ein gutes Beispiel, wie ärztliche Gesprächsführung auf keinen Fall sein darf.

Meist nicht angeboren
Aber die Kommunikation mit PatientInnen und Angehörigen wird dem Arzt oder der Ärztin in den meisten Fällen auch nicht in die Wiege gelegt. Sie muss erlernt werden, ebenso wie andere ärztliche Fertigkeiten. Die Austrian Breast and Colorectal Cancer Group (ABCSG) startete im April mit einer Reihe von Veranstaltungen, die sich dem Thema Arzt/Patienten-Kommunikation annimmt. Die Wichtigkeit einer gelungenen Kommunikation unterstrich Prof. Dr. Raimund Jakesz von der Universitätsklinik für Chirurgie der Medizinischen Universität Wien (MUW) im Rahmen seines Vortrags: „Wenn sich der Arzt in die Lage des Erkrankten einfühlen kann und dem Patienten genügend Raum lässt, um seine Gedanken, Wünsche und Hoffnungen zu äußern, ist dies ein entscheidender Beitrag zu einem günstigen Verlauf der Erkrankung.” Jakesz betonte weiters, dass sich der Aufwand für ein intensives und gut vorbereitetes Arzt-Patienten-Gespräch lohne, denn „informierte und „mündige” Patienten haben eine höhere Lebensqualität und beteiligen sich aktiver an Entscheidungen.”

Ein- und mitfühlen
„Der Schlüssel zur gelungenen Gesprächsführung ist übrigens nicht die Zeit”, wie Jakesz betont: „Es ist das Mitgefühl und das Einfühlungsvermögen in die Patientin.” Im Gespräch sollte das Gefühl vermittelt werden, in den nächsten Minuten ausschließlich für die Patientin oder den Angehörigen da zu sein. „Dann reichen auch 15 Minuten für ein ausführliches Gespräch, das den Patienten getröstet und informiert zurück lässt”, so Jakesz weiter. Der Chirurg sieht Krankheit und Leben als untrennbare Einheit und die Behandlung von kranken Menschen aus einer ganzheitlichen Sicht: „Wir wissen heute, dass die Verbindung von Körper, Geist und Seele mehr erfordert als eine klinische Therapie”, erläuterte Jakesz, „die emotionale Situation des Betroffenen muss ebenso ausgelotet werden, wie das Krankheitsbild.”

Mehrere Faktoren sind für ein gelungenes ärztliches Gespräch von höchster Bedeutung: Dazu gehört etwa Ruhe – „schalten Sie Ihr Handy aus, wenn Sie ein wichtiges Gespräch mit PatientInnen und Angehörigen führen”, rät Jakesz. Ebenso wichtig ist eine Zeitangabe: „In den nächsten 15 Minuten bin ich ganz für Sie da – das zeigt, Sie nehmen sich Zeit für Ihren Patienten”, so Jakesz weiter, der die wichtigsten Gesprächstechniken so bezeichnet: „Zuhören, wahrnehmen und fragen.” Insbesondere bei lebensbedrohlichen Erkrankungen sei es zudem von großer Bedeutung, dass bedrohliche Befundmitteilungen immer auch mit einer Handlungsperspektive verbunden sind. „Dabei geht es nicht darum, dem Patienten Hoffnung zu geben”, erstaunte Jakesz in seinem Vortrag: „Es geht vielmehr darum die Hoffnung des Betroffenen zu erfragen.” Was wünscht sich ein erkrankter Patient? Was möchte er noch tun oder erleben können? Worauf hofft der Erkrankte? Das sind die Fragen, die- laut Chirurg Jakesz – jeder Arzt in einem Gespräch mit PatientInnen und Angehörigen stellen sollte. „Privilegiert” fühlt sich Raimund Jakesz auch nach vielen Jahren ärztlicher Tätigkeit, wenn das Gespräch mit dem Patienten gelingt: „Die PatientInnen öffnen vor uns ihre Seele, wenn wir Nähe zulassen, das ist ein Privileg”, sagte er abschließend.

Nicht überall gleich gut
Das die Fähigkeit ein gelungenes ärztliches Gespräch zu führen allerdings noch lange nicht Allgemeingut ist, zeigt das eingangs erwähnte Beispiel. Immerhin:
Die den krebskranken alten Herrn behandelnde Ärztin hat sich schlussendlich bei der Seniorin für den brüsken Kollegen entschuldigt, ausführlich über die Erkrankung ihres Ehemanns informiert und genügend Zeit und Raum für Reaktionen und Fragen gelassen. Die Veranstaltungsreihe der ABCSG möchte mit ihrer – vom Pharmaunternehmen Pfizer unterstützten Veranstaltungsreihe „Open minds” auch in Zukunft für eine Verbesserung der ärztlichen Gesprächskultur sorgen.
Sabine Fisch

Kasten: Voraussetzungen für ein gelungenes ärztliches Gespräch:
- eine ruhige Atmosphäre schaffen
- Zeit nehmen
- Zielsetzung und Struktur des Gesprächs gut überlegen
- Kontaktaufnahme des Arztes mit dem Patienten
- in Kontakt mit dem Patienten bleiben
- den Betroffenen nach einer offenen Frage immer ausreden lassen