Sexuelle Probleme sind häufiger, als so mancher/manche denkt. Doch: Wohin soll ich mich wenden? werden sich wohl viele fragen, denen ein solches Problem unter den Nägeln brennt. Denn das Wissen über die Zusammenhänge zwischen Sexualität, Gesundheit und Krankheit ist unter MedizinerInnen noch nicht allzu weit verbreitet. Eine Pionierin auf diesem Gebiet war und ist die Sexualmedizinerin Dr. Elia Bragagna. Sie gründete vor einem Jahr die Akademie für Sexuelle Gesundheit, die interessierten ÄrztInnen eine sexualmedizinische Basisausbildung anbietet. Vergangenen Freitag haben die ersten TeilnehmerInnen dieser sechsmonatigen Ausbildung ihr Zertifikat erhalten.

„Die Qualität der ärztlichen Aus- und Weiterbildung ist ein wichtiger Faktor in einem guten Gesundheitswesen“, sagte Gesundheitsminister Alois Stöger, diplôme anlässlich der Feierlichkeiten rund um die ersten AbsolventInnen der sexualmedizinischen Grundausbildung im Rahmen der Akademie für Sexuelle Gesundheit in Wien: „Eine fundierte sexualmedizinische Ausbildung kann Wesentliches für die Prävention von Folgeerkrankungen beitragen und ist deshalb mehr als begrüßenswert“, setzte der Gesundheitsminister hinzu.

Die glücklichen AbsolventInnen der ersten sexualmedizinischen Basisausbildung mit Lehrgangsleiterin Dr. Elia Bragagna (im roten Kleid). Bild: Laura Bragagna

35 Ärztinnen und Ärzte absolvierten in den vergangenen Monaten die sexualmedizinische Grundausbildung, die von der Sexualmedizinerin Dr. Elia Bragagna organisiert und von einem hochkarätigen ReferentInnen-Panel getragen wurde. (die Namen und Kontaktadressen der ÄrztInnen sind unter www.afsg.at zu finden)„Viele ÄrztInnen wissen nicht, wie sie mit dem Thema umgehen sollen, weil sie dazu nicht ausgebildet wurden“, berichtet Bragagna ihre Motivation zur Erarbeitung des Lehrganges. „Dabei haben fast alle Krankheiten und psychosozialen Faktoren einen starken Einfluss auf das Sexualleben.“

Auch UrologInnen ansprechen

AllgemeinmedizinerInnen, GynäkologInnen,  eine Internistin und ein Chirurg gehörten zum Teilnehmerfeld, das innerhalb von sechs Monaten grundlegende sexualmedizinische  Kenntnisse zu Anatomie, Physiologie, Endokrinologie und Psychologie erhielt. Ein weiterer Schwerpunkt war die Darstellung der wichtigsten funktionellen sexuellen Störungen, sowie deren somato-psycho-soziale Ursachen und Therapierbarkeit. UrologInnen fanden den Weg leider noch nicht zur sexualmedizinischen Grundausbildung – das könnte  sich aber ändern, wie der Präsident des Berufsverbandes der österreichischen Urologen, Dr. Karl Dorfinger, im Rahmen der Abschlussveranstaltung festhielt.

Für Menschen, die unter sexuellen Problemen leiden, bedeutet diese neue Ausbildungsmöglichkeit für ÄrztInnen aller Fachrichtungen endlich die Möglichkeit, sich an kompetente Fachleute zu wenden. Denn viele Erkrankungen haben direkte oder indirekte Auswirkungen auf die Sexualität – das merken die PatientInnen – und das müssen ÄrztInnen wissen, um ihren PatientInnen auch in diesem Bereich hilfreich zur Seite stehen zu können.

Dorfinger vergleicht die Organisatorin der Ausbildung, Dr. Elia Bragagna, mit dem norwegischen Polarforscher Roald Amundsen: „Auch sie hat Pionierarbeit geleistet – auf dem Gebiet der Sexualmedizin.“ Seiner Ansicht nach neigen UrologInnen dazu, Sexualität allein wissenschaftlich und organisch zu betrachten, was der Grund dafür sein mag, dass bisher noch keine UrologInnen an der Grundausbildung teilnehmen wollten. „Ich glaube aber“, so setzte Dorfinger fort: „dass eine solide sexualmedizinische Ausbildung wichtig ist und unterstütze diese darum auch weiterhin.“

Lücke in der Ausbildung

Im Gegensatz zu anderen europäischen Ländern gibt es während des Medizinstudiums in Österreich keine sexualmedizinische Grundausbildung und auch keinen Ausbildungslehrgang zu diesem Thema. Aufgrund der starken Nachfrage nach einer Aus- und Weiterbildung auf diesem Gebiet, bietet die „Akademie für Sexuelle Gesundheit“ (AfSG) in Zusammenarbeit mit der „Deutschen Gesellschaft für Sexualmedizin und Sexualtherapie“ (DGSMT) ÄrztInnen eine sexualmedizinische Grundausbildung an. Diese kann mit geringem zusätzlichem Aufwand neben dem Arbeitsalltag besucht werden. Über 50 ReferentInnen aus allen medizinischen Fachrichtungen stehen der „Akademie für Sexuelle Gesundheit“ zur Verfügung.

Tabuthemen aufbrechen

Auch der Präsident des Berufsverbandes der GynäkologInnen, Dr. Michael Elnekheli, zeigte sich erfreut über die Initiative der Akademie für Sexuelle Gesundheit: „Eines der letzten Tabuthemen kann durch ärztliches Handeln dann aufgebrochen werden, wenn die Ärztin/der Arzt innerhalb der Sicherheit einer Ausbildung agieren kann“, schrieb Elnekheli in einer Grußadresse an die Akademie und die AbsolventInnen. „Eine gute Ausbildung ermöglicht der Ärztin/dem Arzt die nötige Offenheit im Erkennen, Ansprechen und Behandeln von Sexualstörungen.“

Netzwerke bilden

Dieser Ansicht ist auch seine Stellvertreterin, die Gynäkologin Dr. Doris Linsberger, Funktionärin der Niederösterreichischen Ärztekammer, tätig unter anderem im Fortbildungs- und Frauenreferat. „Diese Ausbildung hat sicherlich auch eine Signalwirkung gegenüber den PatientInnen, wir haben jetzt endlich die Chance, diese sensiblen Themen zu kommunizieren, die Ausbildung stellt einen Weg aus der Sprachlosigkeit bei diesem Thema dar.“ Die Frauenärztin hat die sexuelle Grundausbildung auch selbst absolviert: „Für mich ist vor allem die Interdisziplinarität der Ausbildung im Sinne und zum Wohle der PatientInnen“, führte sie weiter aus: „Ein solches Netzwerk ermöglicht eine Zusammenarbeit aller Fachgruppen für unsere PatientInnen.“

Dr. Elia Bragagna, Begründerin der Akademie für Sexuelle Gesundheit und Leiterin der sexualmedizinischen Grundausbildung zeigte sich am Freitag „sehr stolz darauf, dass TeilnehmerInnen aus ganz Österreich an der Ausbildung teilgenommen haben.“ Die engagierte Sexualmedizinerin hat vor allem versucht, den AbsolventInnen den Gedanken des vernetzten Arbeitens zu vermitteln versucht, denn „seriöse Sexualmedizin ist immer auch Netzwerkarbeit“, wie sie abschließend bemerkte.

Der älteste Teilnehmer dieser ersten sexualmedizinischen Grundausbildung war übrigens der Arzt und Psychotherapeut OMR Dr. Heinrich Wallnöfer. Der Mediziner, Pionier und Begründer der Österreichischen Gesellschaft für ärztliche Hypnose und Autogenes Training, erhielt im Rahmen der Diplomverleihung Standing ovations von seinen MitabsolventInnen. Wallnöfer wird heuer 90 Jahre alt.

Sabine Fisch hatte den Preis für ihren differenzierten und spannend aufbereiteten Artikel zum Thema EMS-Test für das Medizinstudium in Österreich erhalten.

Univ.-Prof. Dr. Christiane Spiel überreicht Sabine Fisch die Preis-Urkunde

In der Laudatio hieß es:

Der DeGEval-Medienpreis 2009 geht an die Medizinjournalistin Sabine Fisch für den Beitrag: EMS-Test – Bedarf an Reflexion.

Erschienen in der Österreichischen Ärztezeitung am 25. März 2009.

Sabine Fisch lebt in Wien und ist seit 2002 freie Medizinjournalistin und Moderatorin, u.a. für ORF, Gesundheitsmagazin, Ärztewoche und die Österreichische Ärztezeitung. Davor arbeitete sie in den 90er Jahren als Redakteurin und Moderatorin u.a. im Weka Verlag und für Radios.

Der Beitrag von Sabine Fisch zeichnet sich laut Jury durch eine klare, sehr gute Problemdarstellung aus: Vor der Einführung des EMS-Tests (Eignungstest-Medizinstudium) lag der Anteil der Frauen bei den Studienanfängern über 50 Prozent – seither sinkt die Rate. Die Meinungen über die Ursachen dafür gehen auseinander.

Sabine Fisch mit ihrem Preis, der von Univ.-Prof. Dr. Christiane Spiel überreicht wurde.

Der Beitrag positioniert deutlich die Evaluationsbefunde und vermittelt gut ihre Relevanz für die Kontroverse um den EMS-Test. Ergänzend zeichnet sich der Beitrag durch gute Supplements aus, die wichtige Hintergrundinformationen veranschaulichen. Damit geht der Beitrag klar über die durchschnittliche Darstellung von Evaluationsbefunden und ihre Relevanz in den Medien hinaus.

Umtrunk nach der Preisverleihung (v.l.n.r.): Univ.-Prof. Dr. Barbara Schober, Sabine Fisch, Univ.-Prof. Dr. Christiane Spiel/Institutsvorständin

Weitere Informationen zum Preis und zur Gesellschaft für Evaluation können Sie hier nachlesen.

Die geringe Aufdeckungsquote erklärt sich mit dem sehr häufigen Naheverhältnis des Täters (über 90 Prozent der Missbraucher sind Männer) mit dem Kind. Denn nur jeder sechste sexuelle Missbrauch wird von einem Unbekannten verübt. Die übrigen Täter rekrutieren sich aus der Familie und engen Freunden der Familie. „Die Kinder reden häufig nicht, weil sie vom Täter zur Geheimhaltung überredet werden“, erläutert Dr. Dieter Baumgarten, niedergelassener Kinderarzt in Wien: „Zudem ist die Scham oft sehr groß: Die Kinder spüren, dass das Geschehene nicht richtig ist – glauben aber, sie seien schuld an dem, was Ihnen angetan wurde.“

Falscher Täterschutz

Auch mangelnde Zivilcourage schützt die Täter. Denken Sie an den Fall Amstetten, indem jahrelang niemand etwas von der eingesperrten Tochter und dem Missbrauch durch den eigenen Vater bemerkt haben will (Fall Fritzl). Ähnliche Fälle sind in Belgien (Fall: Dutroux) oder Italien (Fall „Laura“) bekannt geworden. Aber nicht nur mangelnde Zivilcourage, auch mangelnde Vorstellungskraft kann eine Anzeige verhindern, meint Dieter Baumgarten: „Manche Dinge sind so unglaublich, dass es für einen gesunden Menschen einfach nicht vorstellbar ist.“ Das Ergebnis: Auch wenn Signale sichtbar sind, wird den Betroffenen oft nicht geglaubt, die Signale werden verdrängt, weil nicht sein kann, was– laut Vorstellung – nicht sein darf.

Tatort Kinderzimmer neu

Um sexuellen Missbrauch immer wieder zu thematisieren und Hilfen – sowohl für missbrauchte Kinder und Jugendliche – als auch für Eltern, Erzieher und andere Vertrauenspersonen zur Verfügung zu stellen, erscheint seit mehreren Jahren eine Broschüre der Vereinigung österreichischer Kriminalisten, die sich umfangreich dem Thema, seinen vielfältigen Implikationen und Aufdeckungsmöglichkeiten widmet. Der Titel der Broschüre lautet „Tatort Kinderzimmer“. Derzeit wird die nächste Auflage gedruckt. „Wir versuchen möglichst jedes Jahr eine Neuauflage zu gestalten“, berichtet Chefinspektor Ferdinand Germadnik, einer der „Motoren“ der Broschüre, die seit 2000 erscheint und in einer Auflage von 10.000 Stück gedruckt wird: „Wir kämpfen natürlich immer mit der Finanzierung“, so der Initiator, „aber bis jetzt hat es – dank vielfältiger Unterstützung – immer geklappt.“

Mit der Broschüre „Tatort Kinderzimmer“ will die Vereinigung österreichischer Kriminalisten umfassend, sachlich und hilfreich zum Thema Kindesmissbrauch informieren. In jeder Neuauflage werden die statistischen Daten aktualisiert und neue Erkenntnisse eingearbeitet. „Wir wollen mit dieser Broschüre auch über das Procedere nach einer Anzeige informieren“, gibt Germadnik im Interview mit der Österreichischen Ärztezeitung an: „Da existieren bei den Betroffenen große Unsicherheiten, die wir mit der Broschüre entkräften wollen.“

Versteckte „Notzeichen“

Dennoch, der Weg zu einer Anzeige eines missbrauchenden Familienmitglieds oder eines Freundes der Familie ist schwer – und nicht immer Erfolg versprechend: Nur jeder zweite angezeigte Täter wird auch verurteilt und die Strafen fallen oft sehr gering aus. So liegen die Strafen bei sexuellem Missbrauch zwischen einem und zehn Jahren. Wird das Opfer schwer verletzt oder schwanger, drohen fünf bis 15 Jahre Haft. Verstirbt das Opfer, kann der Täter zu zehn bis 20 Jahren Haft verurteilt werden.

Das sollte allerdings niemanden daran hindern, auf Zeichen möglicherweise betroffener Kinder und Jugendlicher zu hören und diese „Notzeichen“ richtig zu interpretieren. In der Broschüre „Tatort Kinderzimmer“ heißt es dazu: „Die meisten Fälle sexuellen Kindesmissbrauchs dauern mehrere Jahre an. Die Kinder senden fast immer Hilferufe an ihre Umgebung aus – verschlüsselt und am seltensten durch Worte.“ Derartige „Notzeichen“ können Angst vor dem Alleinsein, Weinkrämpfe, Übelkeit, Schulprobleme, Aggressionen oder Rückzug, altersinadäquate sexualisierte Sprache und natürlich Verletzungen im Urogenitalbereich sein (siehe Fallbeispiel Kasten 1). Sichtbare Verletzungen findet man allerdings nur in 15 Prozent der angezeigten Fälle. Zur Abklärung eines sexuellen Missbrauchs ist von den behandelnden Ärzten viel Fingerspitzengefühl gefragt: „Natürlich können Verletzungen im Urogenitaltrakt bei Mädchen auch die Folge von Sturzverletzungen sein“, erläutert Dieter Baumgarten. „Da kann es sinnvoll sein, sich für die genaue Abklärung an eine spezialisierte Abteilung zu wenden.“ In Wien finden sich im Allgemeinen Krankenhaus mehrere Spezialambulanzen, die sich dieses Themas annehmen und auch forensische Untersuchungen durchführen (siehe Kasten 2: Ansprechpartner).

Alleingang unerwünscht

Von einem Alleingang bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch an Kindern und Jugendlichen rät die Broschüre „Tatort Kinderzimmer“ übrigens explizit ab. Wer einen solchen Verdacht hegt, sollte tunlichst davon absehen, den potenziellen Missbraucher auf eigene Faust mit seinen Taten zu konfrontieren. Zuerst sollte sich die Person, die einen Verdacht hegt, selbst Hilfe suchen, denn der Verdächtige würde „versuchen, den Verdacht zu zerstreuen und die Aussagen des Kindes in Zweifel zu ziehen“, so die Broschüre. Auch Dieter Baumgarten rät dringend von einem Alleingang ab: „Ich würde mich vor einem solchen Rohling hüten“, meint der erfahrene Pädiater. Hegt jemand einen Verdacht auf sexuellen Kindesmissbrauch, so kann das Jugendamt informiert werden, das verpflichtet ist, einem solchen Verdacht nachzugehen. Auch die Exekutive kann angesprochen werden und natürlich Kinderärzte und Allgemeinmediziner, die das betroffene Kind kennen.

Das Aufdecken eines sexuellen Kindesmissbrauchs hat übrigens rein gar nichts mit Verleumdung zu tun. „Eine Verleumdung liegt nur vor, wenn jemand gegen einen anderen den Verdacht ausspricht, eine Straftat begangen zu haben und weiß, dass die Anschuldigung falsch ist“, steht in der Broschüre zu lesen und weiter: „Das liegt nicht vor, wenn dem Anzeiger bestimmte Indizien vorliegen und er den Verdacht äußert, jemand missbrauche ein Kind. Die Polizei prüft die Hinweise, ihre Zusammenhänge und versucht herauszufinden, ob tatsächlich ein Missbrauch vorliegt und ob es sich bei dem Verdächtigen um den Täter handelt.“ Auch an das Jugendamt können sich Menschen wenden, die glauben, Indizien auf einen Missbrauch zu haben. Nicht zuletzt bietet jedes größere Krankenhaus Kinderschutzgruppen, die ebenfalls Rat und Hilfe anbieten. „Dort wird dem Kind die Möglichkeit geboten, aus der Familie und der Missbrauchssituation fort zu kommen“, erklärt Kinderarzt Dr. Dieter Baumgarten. „Ein umfangreicher Betreuungsstab, bestehend aus Ärzten, Psychologen und Sozialarbeitern kümmert sich dann um die weitere Aufarbeitung.“ Die Angst vor einer Denunziation ist also unbegründet. Übrigens sind nur drei bis fünf Prozent der Beschuldigungen durch Kinder und Jugendliche Falschaussagen. Bei anderen Delikten beträgt diese Quote bis zu 20 Prozent.

Positive Resonanz

Schon aus diesem Grund ist es Ferdinand Germadnik ein wichtiges Anliegen, die Broschüre „Tatort Kinderzimmer“ vor allem an Ärzte zu verteilen. Nicht nur, damit diese die Broschüre selbst lesen können, sondern auch zur Auflage im Wartezimmer, um die Patienten zu informieren: „Wir erhalten viele positive Rückmeldungen, sowohl von Ärzten, die weitere Broschüren anfordern, als auch von Patienten, die sich mit dem Wunsch, eine solche Broschüre ebenfalls zu erhalten, an uns wenden“, berichtet der langjährige Chefinspektor der Kriminalpolizei Wien. „Die Adressen der Ärzte erhalten wir von der Österreichischen Ärztekammer, mit der die Zusammenarbeit äußerst positiv ist“, streut Germadnik der ÖÄK Rosen.

Nicht nur die Broschüre wird von der kriminalpolizeilichen Vereinigung herausgegeben, „Tatort Kinderzimmer“ ist Teil einer umfassenden Kampagne gegen sexuellen Kindesmissbrauch. Auf der Website www.fingerweg.at finden sich viele Informationen rund um das Thema und weitere Links. Auch eine Solidaritätsadresse kann auf der Website abgegeben werden.

Kasten 1: Fallbeispiel aus „Tatort Kinderzimmer“

Über ihr vier Jahre dauerndes Vergewaltigungsmartyrium zu sprechen, war der zehnjährigen Erika nicht möglich. Ein Liebhaber ihrer Mutter hatte das Mädchen zum Geschlechtsverkehr gezwungen, jedes Mal, wenn sie allein zu Hause waren. Drei Wochen bevor der Fall aufflog, vergewaltigte der Mann das Kind in der Toilette eines Restaurants. Seine Aussage machte das Kind schriftlich. Immer wenn Erika von dem Mann sprach, wurde ihr schlecht; während der Therapie urinierte sie einmal auf den Sessel.

Die Aggressionen des Kindes waren nicht als Alarmsignal gedeutet worden, auch die Schulprobleme nicht – Reaktion der Eltern: Erika kam in ein Internat. Nach mehreren Monaten zog sie eine Therapeutin ins Vertrauen.

Kasten 2: Ansprechpartner:

www.kripo-online.at

Hier können Sie die Broschüre „Tatort Kinderzimmer“ im Wortlaut nachlesen und bestellen

www.fingerweg.at

Eine Aktion der „Vereinigung österreichischer Kriminalisten“ zur Sensibilisierung gegen Kindesmissbrauch

http://www.meduniwien.ac.at/gyn/index.php?p=260

Kinderambulanz der Universitätsfrauenklinik Wien

Im Interview erzählt die renommierte Gerontologin und Entwicklerin der Methode der Validation, Naomi Feil, warum sie davon überzeugt ist, dass Demenzpatienten nicht „ohne Geist“ sind, Weisheit besitzen und über ihr Verhalten ihre Bedürfnisse artikulieren.

Wozu wird Validation gebraucht?

Feil: Ohne Validation wären Menschen, die nicht mehr verbal kommunizieren können, weil sie alt und krank sind, ganz allein. Sie würden zu „lebenden Toten“ werden.

Was ist Validation?

Feil: Validation ist eine Methode, um mit Menschen zu kommunizieren, deren verbale Fähigkeiten, deren logisches Denken durch die Alzheimer-Erkrankung oder eine andere Demenzform stark eingeschränkt ist. Sie beruht auf der Fähigkeit zuhören und empathisch reagieren zu können. Alte Menschen, die an einer Demenz erkrankt sind, empfinden oft Wut oder Angst. Sie können aber nicht mehr sagen, warum sie wütend oder ängstlich sind. Validation kann dabei helfen, diese Gefühle zu bearbeiten und die Betroffenen zu beruhigen.

Wie haben Sie diese Methode entwickelt?

Feil: Ich bin in einem Pflegeheim in Cleveland aufgewachsen. Mein Vater hat das Heim geleitet, meine Mutter war dort als Sozialarbeiterin tätig. Nach meinem Psychologiestudium trat ich eine Stelle in diesem Heim an und traf auf einen Mann, einen Alzheimer-Patienten, der meinen Vater beschuldigte, von ihm im Keller des Heims kastriert worden zu sein. Ich versuchte sämtliche Methoden, die ich gelernt hatte, um zu diesem Mann durchzudringen. Das reichte von Freud über Verhaltenstherapie bis hin zum Realitätsorientierungstraining“ – nichts hat funktioniert. Der Mann wurde immer zorniger, immer lauter, immer aggressiver. In Gesprächen mit seiner Familie fand ich heraus, dass dieser Mann als Kind fast täglich von seinem aggressiven Vater zur Strafe auf den Dachboden gesperrt worden war – völlig grundlos. Der Patient war sein Leben lang ein ruhiger, zurückhaltender Mann gewesen. Erst im letzten Stadium seiner Alzheimer-Erkrankung kam diese Erinnerung wieder zutage. Der Mann konnte nicht mehr logisch denken, er lebte nicht mehr im Hier und Jetzt – seine Wut und Angst fanden ein Ventil in der Beschuldigung meines Vaters. Mein Vater war als Leiter des Heims zum Stellvertreter seines Vaters geworden.

Was bedeutet „Stellvertreter“?

Feil: Sehr viele hochbetagte Demenzpatienten leiden unter unerledigten Angelegenheiten. Sie konnten ihrer Mutter nicht mehr sagen, dass sie sie lieben, sie wurden als Kinder bestraft, sie erlebten Traumata in Kriegen – all das konnten sie in ihrem Leben nicht mehr aufarbeiten. Für einen Alzheimer-Patienten kann dann die Pflegeperson, der Arzt, die Tochter, der Enkel die Funktion des Stellvertreters einnehmen. Er oder sie können zu Mutter oder Vater werden, oder – das bemerken wir bei ehemaligen Gefangenen aus Konzentrationslagern, zum KZ-Aufseher.

Konnten Sie dem Mann helfen?

Feil: Leider nicht. Ich habe ihm nie zugehört. Er starb, ohne seine Vergangenheit aufarbeiten zu können. Dieser Patient war für mich allerdings der Auslöser, mich intensiv mit diesen Patienten zu befassen. Ich begann den kranken alten Menschen zu zu hören – das war 1963 – und das waren die Anfänge der Validation. Ich fand heraus, wie weise diese Menschen waren und dass es immer einen Grund für ihr Verhalten gab. Viele Patienten gehen in die Vergangenheit zurück, um unerledigte Angelegenheiten zu durchleben. Wir müssen ihnen dabei helfen, diese zu bearbeiten und abzulegen. Ein wichtiges Prinzip dabei: Lügen Sie die Patienten niemals an. Wenn eine Patientin nach ihrer Mutter verlangt, darf man ihr nicht sagen, dass diese in wenigen Minuten da ist. Denn tief im inneren wissen diese Menschen die Wahrheit. Sie erkennen sie mit ihrem „inneren Auge“. Wird die Patientin – auch durchaus aus gutem Willen – angelogen, wird sie verstummen. Denn tief in ihrem Innern weiß sie, dass ihre Mutter tot ist – sie selbst hat sie begraben.

Was drückt sich in solchen Bildern aus?

Feil: Der Wunsch nach der Mutter kann die Sehnsucht nach Geborgenheit ausdrücken. Eine Patientin von mir rief immer wieder „Healven! Healven! – Sie konnte nicht mehr richtig sprechen und mixte Worte zusammen. Was sie wollte war: „Help from Heaven! also Hilfe aus dem Himmel! Denn im Himmel war in ihrer Vorstellung ihre Mutter – sie sehnte sich also nach ihrer Mom. Diese Sehnsucht im Gespräch zu spiegeln, in Worte zu fassen, in Berührung, hilft der Patientin auch in ihrem reduzierten Zustand, Geborgenheit und Ruhe zu finden.

Wie kann die Validation Angehörigen, Pflegern und Ärzten helfen?

Feil: Validation bedeutet die Schaffung einer Kommunikationsebene mit dem Patienten. Dies kann durch Augenkontakt geschehen, durch Berührungen, durch Spiegeln von Mimik und Gestik und – ganz wichtig – durch Empathie und Spiegel des Gesagten. Ein Beispiel: Wenn eine alte Dame sagt: „Ich muss meine Mutter treffen.“ sagen sie: „Sie müssen ihre Mutter treffen?“ Dabei versuchen sie, die gleichen Emotionen zu empfinden, wie diese Patientin in diesem Moment. Wenn sie das nicht tun, wird die Patientin nicht darauf ansprechen.

Das stelle ich mir schwierig vor…

Feil: Das ist in Kursen zu erlernen. (Kurszentren siehe Kasten 1). Sie lernen in Validationskursen, ihre eigenen Gefühle für die Dauer des Gesprächs wegzuschieben. Sie lassen sich ganz auf die Patientin ein, betrachten sie genau, sie sehen in ihre Augen, hören auf ihre Stimme. Wenn sie jemanden aus nächster Nähe betrachten, können sie dessen Gefühle nachempfinden. Wenn die Patientin z. B. ängstlich ist, wird ihr Herz anfangen, schneller zu schlagen. Dann fragen sie: „Sie haben gerade große Angst, oder?“ Damit haben sie eine gemeinsame Ebene mit der Patientin hergestellt, sie kommunizieren. Dann kommt oft alles heraus, sie werden zum Stellvertreter, bleiben aber trotzdem sie selbst. Den Patienten hilft das enorm, weil sie sich auf einer tiefen Bewußtseinsebene verstanden fühlen. Wird einfühlsam zugehört, verschwinden oft Wut, Angst und Aggression, weil die zugrundeliegende Situation erfolgreich bearbeitet werden konnte.

Warum ist die „therapeutische Lüge“ bei diesen Patienten kontraindiziert?

Feil: Weil die Patienten eine Lüge merken. Sie „sehen“ sie mit ihrem inneren Auge.

Was ist das „innere Auge“?

Feil: Erstmals wurde dies durch den Neurochirurgen Wilder Penfield im Jahr 1951 beschrieben. Er kartographierte den Temporallappen, der für Gerüche, Geschmäcker, Empfindungen ganz allgemein zuständig ist. Dieses „innere Auge“ ermöglicht uns Reisen in die Vergangenheit. Alzheimer-Patienten, die nicht mehr gut sehen, hören und sprechen können, reisen mit ihrem inneren Auge in die Vergangenheit und erleben bestimmte Ereignisse immer wieder –bis sie diese – im besten Fall – erfolgreich verarbeiten und friedlich sterben können.

Konnte die Wirksamkeit von Validation in Studien nachgewiesen werden?

Feil: Definitiv. Es konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden, dass regelmäßige und professionelle Validation die Notwendigkeit der Gabe von Psychopharmaka um bis zu 25 Prozent verringern kann.

Warum ist die Methode der Validation auch für Ärzte sinnvoll?

Feil: Zum einen reduziert sie die Gefahr eines Burnouts. Wenn sie wissen, woher etwas kommt, wenn sie die Welt eines Alzheimer-Patienten betreten haben, sind sie nicht mehr frustriert. Wenn sie ihren Patienten so akzeptieren können, wie er ist, kann dies eine unglaubliche Zufriedenheit für beide – Arzt und Patient – mit sich bringen. Sehen Sie, Validation braucht nicht viel Zeit.

Was heißt das?

Feil: Ein Beispiel: Eine demente alte Dame vermisst ihren verstorbenen Ehemann. Der behandelnde Arzt kann ganz leicht zum Stellvertreter für diesen vermissten Mann werden. Wenn dieser mit der Situation nicht umzugehen weiß, wird er der verwirrten alten Dame ein beruhigendes Medikament verabreichen. Wenn der Arzt versteht, dass diese alte Dame einfach nur den Mann vermisst, mit dem sie jahrzehntelang verheiratet war und zu ihr sagt: „Sie vermissen ihren Ehemann, nicht wahr?“ wird sich die Situation klären. Und dieses Gespräch kann er führen, während er die Patientin untersucht. Das dauert nicht länger als fünf Minuten. Und das Ergebnis: Arzt und Patient werden eine wunderbare Beziehung aufbauen.

Sie arbeiten seit 45 Jahren mit Validation – was ist Ihre Botschaft?

Feil: Akzeptieren Sie alte, demente Menschen, wie sie sind. Versuchen Sie nicht, sie zu verändern. Verstehen Sie, dass diese Menschen sich in ihrer letzten Lebensphase befinden. Sie sehen und hören mit ihrem inneren Auge. Diese Menschen brauchen jemanden, der ihnen mit Empathie zuhört. Auch wir würden das wollen, wenn wir alt und hilflos werden. Menschen, die mit Validation arbeiten, machen ihre Arbeit gern. Und sie haben Spaß. Lassen Sie mich das an einem letzten Beispiel demonstrieren: Eine der betagten Frauen in meiner Gruppe wirkte eines Tages sehr froh, sie lächelte die ganze Zeit. Ich fragte sie: Warum sind Sie so glücklich? Sie sagte: Ich hatte gerade eine wunderbare Unterhaltung mit meiner Mutter und meiner Tante. Und wissen sie: Ich brachte es einfach nicht übers Herz, Ihr zu sagen, dass sie tot sind.“

Der niedergelassene Arzt, der seine Patienten oft über viele Jahre kennt, sollte bei ersten Anzeichen einer demenziellen Erkrankung diesen an eine Nervenfachambulanz zur weiteren Abklärung zur Abklärung der Ursache überweisen. Dies sollte so früh wie möglich geschehen, um rasch eine Therapie einleiten zu können. Die umfangreiche Diagnostik in einer „Memory-Clinic“ umfasst die Patienten- und Fremdanamnese, einen neurologischen, psychopathologischen, internen Status, neuropsychologische Testung, bildgebende Verfahren (CT, besser MRT des Gehirns), die Abklärung vaskulärer Risikofaktoren und eine umfangreiche Laboruntersuchung. „Der Mini-Mental-Test, der von Allgemeinmedizinern für eine erste Abklärung zu Recht eingesetzt wird, bietet im Frühstadium der Erkrankung allerdings noch keinen genauen Anhaltspunkt für das Vorliegen einer Alzheimer-Demenz“, erläutert Univ.-Prof. Elisabeth Weiss, Leiterin der Memory Clinic an der Universitätsklinik für Allgemeine Psychiatrie und Sozialpsychiatrie der Medizinischen Universität Innsbruck. „Die umfassende Diagnostik, die in einer Memory Clinic angeboten wird, umfasst etwa drei Stunden, das ist in einer Praxis für Allgemeinmedizin nicht zu leisten“, hält Elisabeth Weiss fest.

Patienten selten schockiert

Die Übermittlung dieser Diagnose an den Patienten ist für die meisten Betroffenen kein Schock: „Die Patienten befinden sich oft in einer quälenden Unsicherheit, für die ist die Diagnose ein Stück Erleichterung, weil sie endlich wissen, was mit ihnen los ist“, hält Elisabeth Weiss im Gespräch mit der Ärztezeitung fest. Häufig sind es Angehörige des Betroffenen, die verhindern wollen, dass der Patient von seiner Erkrankung erfährt. In der Literatur ist nachzulesen, dass – je nach Art der Befragung – zwischen 26 und 82 Prozent der Befragten nicht möchten, dass dem Patienten die Diagnose mitgeteilt wird. Das ist allerdings nicht möglich, nur der Patient selbst kann die Aufklärung über seinen Gesundheitszustand verweigern. „Häufig sind nicht die Patienten, wohl aber die Angehörigen durch die Diagnose Alzheimer entsetzt“, weiß auch Peter Dal-Bianco. „Wichtig ist die Mitteilung, dass es sich bei dieser Erkrankung um eine langsam progrediente, nicht lebensbedrohende Erkrankung handelt“, so Peter Dal-Bianco. Das Gespräch mit dem Patienten und den Angehörigen sollte patientenzentriert geführt, auf nonverbale Signale dabei besonders geachtet werden: „Wie viel will der Patient wissen?“ ist laut Elisabeth Weiss dabei ein wichtiger Parameter: „Der Betroffene soll nicht mit einer Riesenmenge Information überfordert werden.“

Arzt ist Vertrauensperson

Am häufigsten wird die Diagnose Alzheimer-Demenz in den Stadien 3 und 4 nach Reisberg gestellt (siehe Kasten). Zu dieser Zeit merken sowohl Patient als auch Angehörige, „dass etwas nicht stimmt“, wie es Peter Dal-Bianco ausdrückt. Der Patient ist allerdings durchaus noch einem ärztlichen Gespräch zugänglich. Nach der Abklärung durch den Facharzt werden die meisten Alzheimer-Patienten, die zu Hause betreut werden (das sind rund 80 Prozent der Erkrankten), weiter von ihrem niedergelassenen Allgemeinmediziner betreut, der sich in der Kommunikation dem Verlauf der Erkrankung anpassen muss. „Am Beginn der Erkrankung stehen oft Wortfindungsstörungen, der Patient versucht, über einfache Floskeln über seinen Zustand hinweg zu täuschen“, weiß Memory-Clinic-Leiterin Elisabeth Weiss. Später nimmt das Sprachverständnis insgesamt ab: „Der Patient versteht nicht mehr, was gesprochen wird, beginnt sich zurück zu ziehen oder verstummt“, so Elisabeth Weiss. Umso wichtiger ist eine patientenzentrierte Kommunikation die vor allem, so Peter Dal-Bianco, „den Patienten ernst nimmt.“ Für den Neurologen gilt: „Der Arzt muss eine wichtige Vertrauensperson des Patienten bleiben – und das geht nur, wenn der Selbstwert des Patienten und der Respekt unangetastet bleibt.

In späteren Stadien der Erkrankung, wenn eine verbale Kommunikation nicht mehr möglich ist, kommen nonverbale Kommunikationsformen ins Spiel, um mit dem Patienten in Kontakt zu bleiben. „Man sollte Blickkontakt halten, lächeln, nicken – positive Signale senden“, erklärt Elisabeth Weiss. „Auch Körperkontakt ist wichtig, die Fähigkeiten zur nonverbalen Kommunikation bleiben am längsten erhalten. Die Methode der Validation nach Naomi Feil ist eine ausgezeichnete Möglichkeit der Kommunikation mit Alzheimer-Patienten im späten Krankheitsstadium Symptome lindern.

Auch wenn bereits vielversprechende Studien mit neuen Medikamenten laufen – auf absehbare Zeit ist mit einer Heilung der Erkrankung Alzheimer-Demenz nicht zu rechnen. Wohl aber kann, eine rechtzeitige Therapie vorausgesetzt, die Symptomatik gelindert, das Fortschreiten der Erkrankung aber nicht verlangsamt werden. „Antidementiva sind vor allem im frühen und mittleren Krankheitsstadium erfolgreich“, sagt Elisabeth Weiss. Die Behandlung muss mit einer niedrigen Dosierung begonnen und langsam hochtitriert werden, um Nebenwirkungen so gering wie möglich zu halten. Dies gilt auch für andere Medikamente, die für Begleiterkrankungen der Alzheimer-Demenz zum Einsatz kommen, wie etwa Depressionen, Angstzustände, Schlaflosigkeit, psychotische Symptome und Aggressivität. „Start slow – go slow“ heißt die Devise, um den veränderten Metabolismus älterer Menschen Rechnung zu tragen und eventuelle Interaktionen mit anderen Medikamenten so gering wie möglich zu halten. Die geringe Dosis und langsame Steigerung gelten insbesondere für Neuroleptika, die ins Kreuzfeuer der Kritik kamen, als Todesfälle unter Alzheimer-Patienten nach Antipsychotika-Gabe bekannt wurden. „Die Dosis darf nur einen Bruchteil jener Dosis betragen, die etwa in der Therapie für Psychosen eingesetzt wird“, hält Peter Dal-Bianco fest. „Diese Medikamente sind allerdings sehr hilfreich, vor allem dann, wenn Patienten sehr aggressiv sind, was die Betreuer sehr schnell an ihre Grenzen bringt.“

Den Stress und die psychische Belastung, unter dem Angehörige von Demenzpatienten stehen, sollte auch der behandelnde Arzt immer im Blick haben. „Man soll der betreuenden Person immer wieder sagen, dass sie Hilfe annehmen soll und entsprechende Hilfsangebote übermitteln“, so Peter Dal-Bianco abschließend: „Die Angehörigen müssen die Möglichkeit bekommen, immer wieder Kraft zu schöpfen, um ihre schwierigen Aufgaben über längere Zeit leisten zu können.“

Die Diagnose akuter Verwirrtheitszustand wird bei einem Drittel aller Patienten, die eine Notaufnahme aufsuchen gestellt. Ebenfalls ein Drittel aller über 70jährigen, die in Medizinische Kliniken aufgenommen werden, leiden bei der Aufnahme unter diesem Syndrom. Und bei bis zu 56 Prozent aller hospitalisierten alten Menschen tritt ein akuter Verwirrtheitszustand auf (Kasten 1).

So können Delir und Demenz unterschieden werden.

Die Ursachen für das Syndrom sind ebenso vielfältig wie die Symptome, die bei einem akuten Verwirrtheitszustand auftreten können. „Zu den Risikofaktoren zählt das höhere Lebensalter, Polypharmazie, psychische Komorbiditäten sowie vorbestehende Hirnerkrankungen“, sagt Univ.-Doz. Andreas Conca, Oberarzt der Abteilung 1 für Psychiatrie am Landeskrankenhaus Rankweil im Interview mit der Österreichischen Ärztezeitung. „Wesentlich ist eine rasche und auf die klinische Relevanz bezogene Diagnose“, so der Facharzt für Psychiatrie und Neurologie.

Vielgestaltige Symptomatik

Nicht selten wird ein akuter Verwirrtheitszustand übersehen, weil die Symptomatik ausgesprochen vielgestaltig sein kann. Ein akut verwirrter Patient kann etwa sowohl hypo- als auch hyperaktiv sein. Die Symptomatik umfasst Bewusstseinsveränderungen, Aufmerksamkeitsstörungen, Störungen der Kognition, gestörter Schlaf-Wachrhythmus und emotionale Störungen (alle Symptome siehe Kasten 2). Auch die Beeinflussung der Stimmungslage bis hin zu einer depressiven Symptomatik gehört zum Symptomenkomplex und birgt Komplikationen: „Das depressive Moment kann als Depression verkannt werden“, betont Andreas Conca.

Auch bei Jüngeren

Neben der Gruppe der älteren Patienten, die dieses Syndrom am häufigsten aufweisen, kann eine akute Verwirrtheit natürlich auch bei jüngeren Patienten auftreten. Auch hier sind die Ursachen vielfältig: „Das Spektrum reicht von der Herzschwäche über Diabetes, ein rupturiertes Aortenaneurysma, Enzephalitiden bis hin zu Fieber“, umreißt Univ.-Prof. Fritz Sterz, Facharzt für Innere Medizin und stellvertretender Leiter der Universitätsklinik für Notfallmedizin am AKH Wien die Problematik. „Auch Intoxikationen, Medikamenteninteraktionen, Mangelernährung und Dehydratationen können einen akuten Verwirrtheitszustand auslösen“, so Sterz weiter.

Nicht selten ist auch eine banale Dehydratation die Ursache für den akuten Verwirrtheitszustand beim älteren Menschen. Fritz Sterz: „Gerade beim älteren Patienten muss sehr auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr geachtet werden, um derartige Krankheitsbilder zu verhindern.“

Prävention vor OP

Sehr häufig tritt ein akuter Verwirrtheitszustand – vorwiegend bei älteren Patienten – auch nach größeren operativen Eingriffen auf. Mittlerweile wird – im Vorfeld elektiver Eingriffe – versucht, präventiv gegen das sogenannte Durchgangssyndrom vorzugehen. „Dazu gehört eine gute Anamnese, um das Risiko abzuschätzen“, erläutert Andreas Conca. „Bestehende Komorbiditäten müssen möglichst gut therapiert werden und die Umstellung auf eine ungewohnte Umgebung sollte so kurz wie möglich gehalten werden.“ Eine familiäre Gestaltung des Krankenzimmers, gut sichtbare Kalender und Uhren sowie die häufige Anwesenheit von Familienmitgliedern am Krankenbett unterstützen die präventiven Maßnahmen postoperativ.

Um eine rasche und exakte Therapie der akuten Verwirrtheit zu ermöglichen, ist die Diagnostik – schon wegen der vielen möglichen Auslöser und die daraus resultierenden Konsequenzen für die Therapie – das Um und Auf. Wesentliche Punkte dabei sind Anamnese und Fremdanamnese. „Die Fremdanamnese brauchen wir, um abzuklären, ob eine Verwirrung schon länger besteht, vom Patienten selbst aber gar nicht wahrgenommen wird, hält Andreas Conca fest. Weiters muss abgeklärt werden, welche Medikamente der Patient einnimmt. So können etwa Sedativa, Analgetika aber auch Antihypertensiva an der Entstehung eines akuten Verwirrtheitszustandes beteiligt sein (siehe Kasten 3). „Gerade bei älteren Patienten, die viele unterschiedliche Arzneimittel einnehmen, kann es zu Interaktionen kommen, die ein akutes Delir auslösen“, erklärt Andreas Conca.

Eine umfassende Laboruntersuchung ergänzt die diagnostischen Maßnahmen. „Erhoben werden Hämatologie und Blutchemie, Alkohol- und Medikamentenspiegel“, berichtet Andreas Conca. „Je nach Verdachtslage können etwa auch die Schilddrüsenhormone, die Entzündungsparameter, die Leber- und Nierenwerte und die Kreatinin-Phosphor-Kinase bestimmt werden.“ Und Fritz Sterz ergänzt: „Zusätzlich sollte ein EKG gemacht werden, wenn es die Klinik erfordert ist auch ein Röntgenaufnahme des Thorax sinnvoll.“ Wird eine zerebrale Ursache vermutet, ist ein Schädel-CT sowie ein EEG und die Gefäßbeurteilung mittels Doppler-Sonographie indiziert. Eine gute Ergänzung der diagnostischen Maßnahmen stellt die Confusion Assessment Method (CAM) dar, mit deren Hilfe in wenigen Schritten ein akutes Delir diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden kann.1

Nicht zuletzt muss die Abklärung „akuter Verwirrtheitszustand“ oder „Demenz“ vorgenommen werden, wobei ein Delir auch bei vorbestehender Demenz auftreten kann (siehe Kasten 4).

Diagnostische Herausforderung

Die Therapie des akuten Verwirrtheitszustandes gliedert sich in die Notfall- und die Ursachenbehandlung. Mit der Notfallbehandlung wird unmittelbar auf die Symptome, wie Angst, Unruhe, Agitiertheit und Gereiztheit reagiert. Eingesetzt werden kurz wirksame Benzodiazepine ebenso wie Haloperidol. Im Anschluss wird je nach Ursache behandelt. Wesentlich ist eine exakte Überwachung der Körperfunktionen und die genaue Durchsicht der vom Patienten zuvor eingenommen Medikament, um zukünftige Interaktionen zu vermeiden. Zusätzlich sollte, wie bereits beschrieben, die Umgebung hell und freundlich sein, persönliche Gegenstände, Uhren und Kalender, sowie die häufige Anwesenheit von Familienangehörigen und Freunden verbessern die Orientierung der Patienten. „Die akute Verwirrtheit ist eine diagnostische Herausforderung und benötigt ein komplexes therapeutisches Vorgehen“, zeigt sich Andreas Conca überzeugt.

Die Diagnosestellung und Therapieeinleitung sollte so rasch wie möglich erfolgen, da der akute Verwirrtheitszustand hohe Relevanz auf Morbidität, Mortalität und Hospitalisierungsdauer des Patienten aufweist. Er verlängert die Aufenthaltsdauer des Patienten im Krankenhaus, kann einen negativen Einfluss auf die Grunderkrankung ausüben. Wird nicht rasch genug reagiert, kann ein akuter Verwirrtheitszustand chronifizieren und die Aufnahme auf einer Pflegestation erforderlich machen. Nicht zuletzt ist auch die Sterblichkeit deutlich erhöht.

Kasten 1: Häufigkeit des akuten Verwirrtheitszustandes

30 – 50 % der über 70jährigen hospitalisierten Paitenten

20 % der Aufnahmen an Allgemeinstationen

40 % der Patienten auf Intensivstationen

30 – 40 % nach aortokoronarem Bypass

10 – 15 % nach elektiver Endoprothetik

50 – 70 % nach Schenkelhalsfraktur

Quelle: Dr. Andras Conca

Kasten 2: Symptome des akuten Verwirrtheitszustandes

Bewusstseinsveränderungen

Aufmerksamkeitsstörungen

globale kognitive Störungen, Denkstörungen

verminderte oder vermehrte psychomotorische Aktivität

gestörter Schlaf-/Wachrhythmus meist verbunden mit Tag/Nacht-Umkehrung

Fluktuationen mit luziden Intervallen

emotionale Störungen

Ängste

Reizbarkeit

Dr. Andreas Conca

Kasten 3: Delir-auslösende Medikamente

- Sedativa

- Hypnotika

- Antihistaminika

- Trizyklische Antidepressiva

- Antipsychotika

- Antihypertensiva

- Antidiabetika

- Antibiotika

Quelle: Dr. Andreas Conca

Zum Nachlesen: http://www.icudelirium.org/delirium/training-pages/German.pdf (Ausführliche Informationen zur Diagnose des akuten Verwirrtheitszustandes mit Hilfe der Confusion Assessment Method

Zwei Menschen begegnen sich und erleben die ganz große Liebe. Sie geben sich einander hin, mit Leib und Seele. Ein neuer Film des deutschen Regisseurs Andreas Dresen zeigt diese Begegnung in wunderschönen Bildern. Soweit so gut, schon oft gesehen. Dieser Film, er heißt Wolke 9, ist allerdings anders, weil seine Protagonisten nicht Anfang 20, knackig und faltenlos sind, sondern Mitte 60 und über 80 (siehe Kasten 1). Und das Paar hat Sex – und der wird explizit gezeigt. Damit wird ein immer noch sehr starkes Tabu gebrochen: Menschen in höherem Lebensalter haben nämlich keinen Sex mehr – soweit das gesellschaftliche Tabu – oder wenn sie ihn haben, dann sprechen sie natürlich nicht darüber. Filme wie Wolke 9 oder das neue Buch der berühmten Soziologin Dr. Ruth Westheimer („Fragen Sie Dr. Ruth“, siehe Kasten) brechen mit diesem Tabu und zeigen, wie erfüllend Sexualität auch im Alter sein kann.

„Erotik ist das ganze Leben. Erotik ist der ganze Mensch.“ So pointiert formuliert der Psychiater Univ.-Prof. Hans Georg Zapotoczky zum Thema „Sexualität im Alter“, so der Titel eines Symposiums im Haus der Barmherzigkeit, das am 15. November 2008 stattfand (siehe Kasten 3). Der renommierte Psychiater Zapotoczky ist einer der Vortragenden, und für ihn ist klar: „Erotik und Sexualität hören natürlich im Alter nicht auf.“ Der gleichen Meinung ist auch Dr. Heinrich Mossig, Urologe in Wien: „Das Interesse an Sexualität erlischt mit dem Älter werden nicht.“ Es kommt allerdings zu Veränderungen, die bedacht und besprochen werden sollten, damit Sexualität auch im Alter gelingt und erfüllt.

Revolution PDE5-Hemmer

In seiner Ordination betreut Urologe Mossig viele Männer über 80 und weiß, dass Sexualität für seine Patienten auch in diesem Alter ein wichtiges Thema ist: „Ich habe viele Patienten in diesem Alter, die sich für unterstützende Maßnahmen interessieren.“ Denn Erektionsfähigkeit und –festigkeit lassen im Alter nach, die Lust auf Sex allerdings nicht. Als „Revolution“ bezeichnet Heinrich Mossig in diesem Zusammenhang die Einführung der PDE5-Hemmer, die bei erektiler Dysfunktion sehr rasch helfen können – wenn der Patient ansonsten gesund und belastungsfähig ist. Nicht nur die Wirksamkeit der Medikamente, auch den gesellschaftlichen Diskurs, den Viagra und Co. ausgelöst haben, sieht Mossig positiv: „Die Tabuisierung dieses Themas lässt nach, es wird mehr und offener diskutiert.“ Dennoch: „Auch die Paare selbst müssen über ihre Sexualität sprechen, vor allem dann, wenn es – altersbedingt – zu Problemen kommt“, weiß der Wiener Urologe.

Und da hapert es manchmal gewaltig. „Immer wieder kommen Männer zur Beratung zu mir, die mir dann sagen: „Mit meiner Frau wird das aber nicht gehen.“ Solchen Patienten rät Mossig massiv zu Gesprächen mit der Partnerin, denn „eine andere Möglichkeit gibt es nicht.“ Das gilt natürlich auch umgekehrt, denn auch Frauen verlieren mit dem Alter keineswegs die Lust auf Sex, wie der Gynäkologe Dr. Roland Frank aus Wien berichtet. Was sich allerdings ändert, sind die Bedürfnisse, weiß der erfahrene Frauenarzt: „Die Frauen suchen mehr Geborgenheit, sie wollen kuscheln, sie wollen berühren – einfach Zärtlichkeiten austauschen – und natürlich wollen sie auch mit ihren Partnern schlafen.“

Der Gynäkologe berichtet ein Beispiel aus seiner Ordination: „Eine 77jährige Patientin berichtete mir vor kurzem freudestrahlend von ihrem neuen Freund, einem 60jährigen Mann, mit dem sie ein sehr erfülltes Sexualleben genießt. Die Patientin erzählte auch, sie hätte ihren Kindern davon berichtet – und die wären begeistert gewesen.“ Das ist ungewöhnlich, denn für Kinder ist die Sexualität ihrer Eltern und Großeltern ein strenges Tabu, wie auch Urologe Heinrich Mossig weiß: „Wenn man jung ist, fällt es schwer, sich ein Sexualleben im Alter vorzustellen. Das trägt sicher wesentlich zur Tabuisierung der Alterssexualität bei.“

Miteinander reden

Es bleibt also den älteren Menschen selbst überlassen, sich über dieses gesellschaftliche Tabu hinweg zu setzen. Und eines der wichtigsten Instrumente dafür ist das offene Gespräch zwischen den Partnern, schon um Missverständnissen keine Chance zu lassen: „Ein Mann, der von seiner Frau zurückgewiesen wird, empfindet das als Liebesentzug“, berichtet Hans Georg Zapotoczky. „Die Frau, die sagt: Ich möchte heute nicht mit dir schlafen, drückt damit aber nur das aus, was sie gesagt hat – sie hat heute eben keine Lust.“ Nur wenn die Partner offen miteinander reden, können derartige Probleme aus der Welt geschafft werden. Gegenseitige Offenheit, das Eingehen auf den Partner und Verständnis für Probleme sind mindestens die halbe Miete, davon sind auch die Experten überzeugt. Körperliche Probleme führen erst in zweiter Linie zu Schwierigkeiten – und zur Notwendigkeit, sich mit einem Arzt offen über dieses Thema zu äußern, was weniger Schwierigkeiten zu bereiten scheint, als man anzunehmen geneigt ist, wie etwa Roland Frank aus seiner täglichen Praxis berichtet: „Ich spreche mögliche Probleme schon auch von mir aus an, häufiger sprechen mich aber die Patientinnen darauf an.“

Dr. Sex persönlich: Dr. Ruth Westheimer ist Amerikas bekannteste Sexualtherapeutin

Zu den wesentlichen körperlichen Problemen, mit denen Frauen in höherem Lebensalter kämpfen, gehört die verringerte Lubrikation und damit verbundene Schmerzen beim Geschlechtsverkehr. Dieses Problem lässt sich mittlerweile allerdings mit der Anwendung von hormonhältigen Cremes leicht beseitigen. Anders ist die Situation, wenn bei den Partnern körperliche Erkrankungen, wie Herzbeschwerden, Gelenkskrankheiten oder andere Probleme vorliegen, die die körperliche Belastbarkeit mindern und die Beweglichkeit einschränken: „Das kann Betroffene in ihrer Sexualität erheblich beeinträchtigen.“ Ihre Erotik berührt das allerdings nicht, denn Anziehung und Erotik sind keine Frage des Alters, wie Psychiater Hans Georg Zapotoczky weiß: „Die Erotik hört erst mit dem Tod auf“, sagt er und vergleicht die Liebesbeziehung zwischen zwei Partnern mit einem Haus: „Ich kann ein Haus aufbauen, nötige Anbauten vornehmen, anderes wieder niederreißen – in der Erotik ist es genauso – die Partner bauen ein gemeinsames Haus und passen es immer wieder ihren Gegebenheiten an.“

Nicht selten berichten ältere Paare, dass sie erst im Alter richtig guten Sex hätten. Die amerikanische Soziologin Ruth Westheimer formuliert das in einem Interview mit dem deutschen Tagesanzeiger so: „Paare, die viele Jahre zusammen verbracht haben, wissen einfach besser was dem anderen gut tut und ihn befriedigt. Sie können sich aufeinander verlassen, dass sie jeweils für den anderen das Beste wollen.“

Filme wie, „Wolke 9“ hält Hans Georg Zapotoczky für einen wichtigen Beitrag zur Enttabuisierung von Erotik und Sexualität im Alter: „Erotik hat sehr viel mit Freiheit zu tun“, hält er fest: „Wir sind nicht geschützt davor, auch in höherem Lebensalter eine erotische Faszination zu entdecken.“ Auch Urologe Heinrich Mossig zeigt sich davon überzeugt, dass Sex keine Frage des Alters ist, weder gäbe es einen „Zwang“ dazu, noch ein „Verbot“, meint er und bringt es auf einen einfachen Nenner: „Sexualität hat ein weites Spektrum – gut ist, was gut tut.“

Kasten1 „Wolke 9“

Film, Deutschland 2008

Regisseur: Andreas Dresen

Darsteller: Ursula Werner, Horst Wesphal ua.

Inhalt: Inge (Ursula Werner) geht auf die 70 zu, fühlt sich aber wie 17. Sie hat sich in Karl verliebt, der bald 80 wird. Es ist Leidenschaft. Es ist Sex. Dass ihr das noch mal passiert, hätte sie nicht gedacht…

Kasten 2 „Fragen Sie Dr. Ruth“

Die Soziologin Dr. Ruth K. Westheimer gilt weltweit als eine der wichtigsten Vertreterinnen einer umfassenden und offenen Sexualerziehung. Sie arbeitete jahrzehntelang als Sexualtherapeutin und startete 1980 in den USA ihre Radiosendung „Fragen Sie Dr. Ruth“, in der sie Anrufern Fragen zum Thema Sex beantwortete – mit durchschlagendem Erfolg. Westheimer lehrt heute in Yale und Princeton und ist Autorin mehrere Bücher zum Thema. Zuletzt erschien von ihr: „Silver Sex. Wie Sie Ihre Liebe lustvoll genießen.“

Das gutgelaunte Team von www.sexmedpedia.at (v.l.n.r.) Florian Schilling, Sabine Fisch, Elia Bragagna, Simone Viertler und Costan Eghiazarian

Die Idee sachlich fundierte, wissenschaftlich abgesicherte und dabei für jeden Laien verständliche Informationen zum – leider immer noch – Tabuthema Sexualität in einer leicht zugänglichen Art und Weise anzubieten, hat mich von Anfang an fasziniert.

Als chronisch neugieriger Mensch konnte ich – aufgrund der vielen ExpertInnen, die sich gerne und mit spannenden Themen für www.sexmedpedia.at engagierten – aus dem Vollen schöpfen.

Zudem stellte mich die Arbeit, wissenschaftliche Artikel für Laien lesbar zu gestalten, täglich vor neue interessante Herausforderungen. Aber auch als Autorin für www.sexmedpedia.at begeistert mich die Idee, mit Mythen rund um die Sexualität aufzuräumen und aufzuzeigen, das Sexualität zwar ein wichtiger Bestandteil im Leben der meisten Menschen ist, dass aber das, was wir täglich in den Medien und natürlich im Internet dazu zu sehen und zu lesen bekommen, mit unserer Realität meist nur sehr am Rande zu tun hat.

Unser Motto ist Programm: Wissen.schafft.sexuelle.Gesundheit!

www.sexmedpedia.at stellt Sexualität und Gesundheit in den Mittelpunkt. Die mit der neuesten und technisch aufwendigen Programmiersprache ruby on rail programmierte Seite ermöglicht es, auf einfachste Weise zu bestimmten Themen zu recherchieren und nachzulesen.

Dazu werden in den kommenden Monaten Videos zu ausgewählten Themen, Podcasts und Blogs kommen. Der „Twister”, das wird unser Forum werden, wird es UserInnen und ExpertInnen ermöglichen aktiver Bestandteil von www.sexmedpedia.at zu sein, Anregungen zu liefern und Fragen zu stellen.

Im Endausbau wird www.sexmedpedia.at weltweit das umfangreichste Internet-Nachschlagewerk zu den Themen Sexualität und Gesundheit sein. Und es ist mir eine Ehre und große Freude, so maßgeblich an diesem Projekt beteiligt zu sein.

Hier einige Impressionen von der Pressekonferenz zum Start von www.sexmedpedia.at:

SexMedPedia informiert wissenschaftlich, spannend und fundiert über alle Themen rund um Sexualität und Gesundheit

Die SprecherInnen der Pressekonferenz zum Start von www.sexmedpedia.at (von rechts nach links): Dr. Doris Linsberger (Gynäkologin), Dr. Karl Dorfinger (Urologe), Dr. Elia Bragagna (Gründerin von www.sexmedpedia.at), Univ.-Prof. Dr. Michael Musalek (Psychiater) und Sabine Fisch (Chefredakteurin www.sexmedpedia.at)

Dr. Doris Linsberger ist Frauenärztin und setzt sich engagiert für eine gute Sexualmedizin ein.

Dr. Karl Dorfinger ist Urologe und Experte für Männer- und Sexualmedizin

Univ.-Prof. Dr. Michael Musalek weiß um die Zusammenhänge zwischen Sex und Seele

Sabine Fisch, Chefredakteurin von www.sexmepedia.at

Das Interesse an www.sexmedpedia.at war groß, wie auch der Andrang bei der Startpressekonferenz zeigte

Auch wenn heute mehr als 50 Prozent der Medizinstudierenden Frauen sind – die Leitungsfunktionen in der Medizin sind immer noch hauptsächlich von Männern dominiert. In Zahlen ausgedrückt: Der Anteil an ordentlichen Professorinnen an der Meduni Wien beträgt 7,6 Prozent, in Graz liegt der Frauenanteil unter den ProfessorInnen bei knapp über drei Prozent und in Innsbruck bei knapp neun Prozent.

Kein Grund zum Jubeln

Auch in den Leitungsgremien der medizinischen Universitäten sieht es bis dato nicht viel besser aus: Nur drei von neun VizerektorInnen der Medizinunis sind weiblich. Eine Rektorin sucht man an Österreichs Medizinunis bis dato vergeblich. Dieser Trend setzt sich nach unten fort: Der Frauenanteil bei den Studierender der Medizin beträgt in Österreich aktuell 56 Prozent. Auch bei den Abschlüssen dominieren die Frauen mit über 50 Prozent. Auch in der postpromotionellen Ausbildung sieht vorerst alles schön „gegendert“ aus: Rund 58 Prozent der Turnusärztinnen sind weiblich. Betrachtet man die Facharztausbildung, geht die Schere allerdings bereits weit auseinander: Österreichweit sind nur rund 30 Prozent aller FachärztInnen Frauen. In einzelnen Fächern, wie etwa der Chirurgie, beträgt der Frauenanteil sogar nur knapp 14 Prozent. Und in den Krankenhäusern – da geht die Schere schon bei den AssistenzärztInnen auf: 108 Jahre nach der Öffnung der medizinischen Fakultät für Frauen, im Jahr 2008 beträgt der Anteile von Frauen bei den Assistenzärtzinnen und Ärzten zwischen 30 und 40 Prozent, bei den habilitierten sinkt der Wert auf 15 bis 18 Prozent. Bei den Professuren – siehe oben – sind nach wie vor über 90 Prozent der Stellen mit Männern besetzt.

Papier ist geduldig

Frauenförderungsprogramme und Genderprogramme sind seit der Novelle des Universitätsorganisationsgesetzes 2002 gesetzlich vorgeschrieben. Jede Medizinuni in Österreich verfügt über Programme zur Förderung der Karrieren von Medizinerinnen. Fortschritte passieren allerdings nur sehr, sehr langsam: „Göttinnen in Weiß gibt es noch lange nicht“, hielt etwa die Vizerektorin für Personalentwicklung und Frauenförderung an der Medizinischen Universität Wien, Prof. Dr. Karin Gutierrez-Lobos anlässlich des Frauentages 2008 am 8. März fest.

Wenig Unterstützung

viele Ärztinnen wünschten sich eine „Ehefrau“ herbei, die die Kinder erzieht, den Haushalt macht und den Rücken freihält. Womit bereits ein wesentlicher Grund für die schlechteren Karrieremöglichkeiten von Frauen in der Medizin genannt ist: Nur wer sich vorbehaltlos der eigenen Karriere widmen kann, wird auch aufsteigen. Wer Kinder hat, tut sich damit schon deutlich schwerer – vorausgesetzt, „derjenige“ ist eine Frau. Denn während Ärzte, Professoren und Klinikvorstände im Regelfall verheiratet sind und Kinder haben, finden sich unter Medizinerinnen in Führungspositionen eine hohe Anzahl von unverheirateten und kinderlosen Frauen. Für die erste Vorständin einer gynäkologischen Abteilung in Österreich, Prof. Dr. Teresa Wagner (siehe Ärztewoche Nr.) ist etwa klar: „Mit Kindern wäre meine Karriere vollkommen anders verlaufen.“ Eines der Ziele der Primaria der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe am Kaiser Franz Josef Spital ist folgerichtig: „Ich bemühe mich jetzt in meiner Position als Primaria, Frauen in meinem Umfeld zu ermöglichen, Karriere und Kind zu vereinbaren.“

Raues Klima

Natürlich gibt es auch jene Medizinerinnen, die alles vereinbaren können: In unserer Interviewreihe zählen dazu Prof. Dr. Hildegunde Piza-Katzer, Vorständin der Abteilung für Plastische, Rekonstruktive und Wiederherstellungschirurgie an der Medizinischen Universität Innsbruck, die allerdings festhält: „Es geht nicht ohne ein riesiges Hilfsnetz: Meine Eltern, die Eltern meines Mannes und natürlich eine Haushälterin, die mittlerweile seit 25 Jahren bei uns ist, haben uns unterstützt. Mein Mann ist mein bester Freund, der meine Karriere immer mitgetragen hat.“ Auch die Fachärztin für Dermatologie und Venerologie und Oberärztin an der Medizinischen Universität Graz, Prof. Dr. Elisabeth Aberer schaffte die Karriere plus Kindern. Der Preis dafür war hoch: „Wenn ein Kind krank wird, ist die ganze mühsam organisierte Einteilung beim Teufel. Nach schlaflosen Nächten wieder an die Arbeit zu gehen, kostet sehr viel Kraft.“

Dicke Haut

Wer eine medizinische Karriere anstrebt, braucht Durchsetzungsvermögen, einen starken Willen, viel Kraft und eine dicke Haut. So wie die bereits erwähnte Hildegunde Piza. Sie wurde 199x als Vorständin für Plastische, Rekonstruktive und Wiederherstellungschirurgie an die Medizinische Universität Innsbruck berufen. Sie war die erste Frau in dieser Position in Österreich und wurde mit den Worten: „Hier hat niemand auf Sie gewartet“*, empfangen. Und die erste ordentliche Professorin für Gerichtsmedizin am Wiener Department für Gerichtliche Medizin, Prof. Dr. Andrea Berzlanovich durfte sich anlässlich ihrer Bewerbung um eine Facharztstelle an eben jenem Institut anhören: „„Sie sind doch gar nicht so hässlich, dass sie keinen Mann bekommen – warum wollen Sie denn die Stelle haben?“ Vizerektorin Karin Gutierrez-Lobos rät allen Kolleginnen: „Versuchen Sie Beleidigungen nicht persönlich zu nehmen. Ich selbst habe immer versucht, paradox zu intervenieren, etwa wenn mir jemand „Karrieregeilheit“ unterstellt hat: Dann habe ich geantwortet: Na klar bin ich karrieregeil.“

Bereits Mädchen fördern

Einig sind sich alle interviewten Medizinerinnen darin: Eine Intervention, eine Förderung zu Beginn der medizinischen Karriere ist sinnvoll. Frauenförderung sollte allerdings bereits viel früher ansetzen, nämlich in der Schule. Das sieht Teresa Wagner: „Ich glaube aber, wir müssen schon viel früher ansetzen, nämlich im Elternhaus: Eine Frau, der in den wichtigsten Jahren ihres Lebens nur kommuniziert wird, sie sei weniger wert, wie soll die Selbstbewusstsein entwickeln?“ genauso wie Karin Gutierrez-Lobos: „Wir müssen schon viel früher anfangen – bei den Studierenden. Dort planen wir, bereits in das Studium Angebote zur Karriereförderung zu integrieren. Ich möchte unser Mentorinnen-Programm ausbauen und ganz allgemein die Leistungen unserer Frauen sichtbar machen. Und eine aktuelle Studie der Bildungspsychologin Dr. Christiane Spiel konnte zeigen, dass eine Förderung von Mädchen bereits in der Schule notwendig ist. Die Studie wurde nach dem Ergebnissen der Medizineingangstests 2007 in Auftrag gegeben. Der Grund dafür: Frauen schneiden – und zwar ausschließlich in Österreich – bei diesen Tests deutlich schlechter ab als Männer. Die vorläufigen Ergebnisse der von Christiane Spiel geleiteten Studie deuten auf Defizite in der Schulbildung hin. Mädchen wurden eher für Wohlverhalten, Burschen eher für Leistungen gelobt und benotet. Die Endergebnisse der Studien stehen noch aus.

Selbst ist die Frau

Klar ist, Frauen können (und müssen wohl auch) sehr viel selbst tun, wenn sie eine Karriere in der Medizin anstreben. So sagt die Vizepräsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, Dr. Susanne Rabady dazu „Ich denke, Frauen dürfen nicht in der Opferrolle verharren, da wird sie niemand herausholen.“ Hildegunde Piza und Margarethe Hochleitner raten zu einer intensiven Vernetzung mit KollegInnen. Gerichtsmedizinerin Andrea Berzlanovich setzt auf „Engagement und Selbstbewusstsein, ebenso wie auf einen eisernen Willen und Hartnäckigkeit.“ Und die neue Vizerektorin der Medizinischen Universität Wien, Karin Gutierrez-Lobos rät: „Ich glaube, es ist wirklich wichtig, sich nicht ins Bockshorn jagen zu lassen. Es ist wichtig, mit anderen Frauen in der gleichen Situation Kontakt aufzunehmen. Und ich glaube, man sollte eine Vorstellung von der eigenen Karriere haben: Es ist nicht obszön oder falsch, als Frau Karriere machen zu wollen.“ Frauen müssen wissen, was sie wollen, und sie brauchen Kraft, Mut und den Willen, dies auch durchzusetzen. Die in der Ärztewoche vorgestellten 10 Frauen haben vorgezeigt, wie eine Karriere in der Medizin möglich ist (siehe Kasten 1). Von Gleichberechtigung in der Medizin ist allerdings auch 2008 noch nicht allzu viel zu sehen.

Teresa Wagner fordert deshalb eine Quotenregelung für Leitungsfunktionen in Krankenhäusern und Universitäten: „Ich bin für eine Quotenregelung, auch in der Medizin. Da halte ich es ganz mit der ehemaligen Frauenministerin Johanna Dohnal: Wenn genauso viele unfähige Frauen wie unfähige Männer in Führungspositionen sind, dann besteht Gleichberechtigung.“

Quotenregelung

* nachzulesen in der Studie Hochleitner, Margarethe: „Hier hat niemand auf Sie gewartet!“ Frau in der Medizin “Ärztinnenstudie” 2002

Universität Innsbruck innsbruck university press iup

ISBN: 978-3-901249-73-0

Kasten 1: Die vorgestellten Medizinerinnen:

Prof. Dr. Andrea Berzlanovich, Department für Gerichtliche Medizin, Medizinische Universität Wien

Prof. Dr. Hildegunde Piza, Vorstand der Universitätsklinik für Plastische, Rekonstruktive und Wiederherstellungschirurgie an der Medizinischen Universität Innsbruck

Prof. Dr. Teresa Wagner, Vorstand der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Kaiser Franz Josef Spital, Wien

Prof. Dr. Magarethe Hochleitner, Vizerektorin für Personal, Personalentwicklung und Gleichstellung, Medizinische Universität Innsbruck

Prof. Dr. Karin Gutierrez-Lobos, Vizerektorin für Personalentwicklung und Frauenförderung, Medizinische Universität Wien

Prim. em Dr. Karoline Kahn, emeritierte Leiterin der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Kaiser Franz Josef-Spital, Wien

Prim. Prof. Dr. Monika Lechleitner, Leiterin der Abteilung für Innere Medizin und Akutgeriatrie, LKH Hochzirl

Dr. Susanne Rabady, Vizepräsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin

Dr. Eveline Fasching, 1. Vizepräsidentin der Ärztekammer für Kärnten

Prof. Dr. Elisabeth Aberer, Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie, Medizinische Universität Graz

„Jemanden, der dauernd auf die Uhr schaut und bemüht ist, seine Arbeitszeiten genau einzuhalten, können wir hier nicht gut gebrauchen”, stellt Prim. Dr. Josef Meindl, Vorstand der Abteilung für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Linz gleich zu Beginn des Gesprächs mit der Ärztewoche klar. „Die jungen Ärzte müssen belastbar sein und flexibel.” Auch die Bereitschaft einen Teil der Ausbildung an einem anderen Krankenhaus zu absolvieren, sollte vorhanden sein.
Meindl, der eigentlich Allgemeinmediziner werden wollte und über den Turnus im Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Linz bei seinem Fach „gelandet” ist, war zu Beginn seiner Ausbildung vor allem von der Möglichkeit angetan, dass „man den Leuten mit einfachen Mitteln sehr effizient helfen kann, etwa wenn es darum geht, einen Fremdkörper aus Nase oder Luftröhre zu entfernen.”

Herausforderung Onkologie
Im Laufe seiner Ausbildung wendete sich Meindl vor allem der Onkologie zu. Diese bildet heute auch einen Schwerpunkt an der von ihm geleiteten Abteilung. „Rund 64 Prozent unserer Patienten sind Tumorpatienten”, sagt Meindl. Krebserkrankungen des Rachens und des Kehlkopfs gehören immer noch zu den vielfach nur ungenügend therapierbaren Erkrankungen im Bereich der HNO-Heilkunde: „Die Leute kommen oft einfach zu spät, und eine Früherkennung existiert in diesem Bereich kaum”, beklagt Meindl. Dabei sind HNO-Tumoren stark im Vormarsch. Sie nehmen bei Männern bereits die vierte Stelle in der Krebsstatistik ein. „Hier sollten die Praktiker stärker geschult werden”, sagt Meindl, „damit sie Verdachtsfälle rascher an den HNO-Facharzt überweisen.” Aber auch im Bereich der Krebsbehandlung sieht Meindl noch ein weites Forschungsfeld: „Trotz Laser-, Radio- und Chemotherapie hat sich die Fünfjahresüberlebensrate bei HNO-Tumoren in den vergangenen 20 Jahren nur um rund fünf Prozent verbessert. Hier ist noch viel Forschungsarbeit erforderlich.”
Einen großen Fortschritt bilden allerdings operative Verfahren, vor allem beim Kehlkopfkrebs: „Hier sind heute nur noch in den schwersten Fällen verstümmelnden Operationen nötig”, erläutert Meindl. „In vielen Fällen können wir heute mit Hilfe der induktiven Chemotherapie den Kehlkopf erhalten.”

Erfolg Cochlea Implantat
Deutlich verbessert hat sich auch die Situation im Bereich der gehörlosen Patienten. „Weltweit wurde das Cochlea-Implantat bereits 70.000 Mal eingesetzt.” Auch an Meindls Abteilung wird dieser Eingriff durchgeführt. „Heute setzen wir die Implantate bereits unter zweijährigen Kindern ein, weil die Ergebnisse um so besser sind, je früher die Implantation erfolgt”, sagt Meindl. Kinder, bei denen der Eingriff so früh erfolgt, lernen problemlos sprechen und können fast immer eine Regelschule besuchen. „Die Nachsorge bei den Patienten mit Cochlea-Implantat gehört zu einem besonders interessanten Bereich in der Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde”, schwärmt Meindl. „Das ist durchaus auch etwas, in dem sich Nachwuchskräfte profilieren können.”

Gute Ausbildungssituation
Die Ausbildung zum Hals-, Nasen-, Ohrenarzt dauert sechs Jahre, wobei vier Jahre im Fach und zwei Jahre Gegenfächer zu absolvieren sind. „Einziges Pflichtfach ist die Chirurgie”, sagt Meindl. „Innerhalb dieses Fachs besteht aber die Möglichkeit Neuro-, plastische, Unfall- oder Kieferchirurgie zu absolvieren.” Bei einer Wartezeit auf den Ausbildungsplatz rät Meindl dringend dazu, auf einer chirurgischen Station tätig zu werden. „Die Leute, die zu uns kommen, waren meist viel zu lange auf einer internen Station. Die wissen zwar alles über jede Nebenwirkung jedes Medikaments aber nicht, was sie bei heftigem Nasenbluten tun müssen.” Handwerkliche Fähigkeiten sollten auch vorhanden sein, vor allem aber sollte der Umgang mit den Patienten beherrscht werden: „Ich frage immer die Schwestern: Wie geht der mit den Patienten um?” plaudert Meindl aus dem Nähkästchen.

Engagement gefordert
Die Ausbildungssituation beurteilt Meindl derzeit als nicht allzu schlecht: „An meiner Abteilung gibt es drei Ausbildungsstellen.” Allerdings werden, so der Facharzt weiter, generell zu viele HNO-Fachärzte ausgebildet. „Es gibt ja keine neuen Kassenstellen mehr.” Wer Neigung zur Spezialisierung zeigt, der hat nach seiner Ausbildung sicherlich eher Chancen auf eine Stelle im Krankenhaus: „Wer sich ein Spezialgebiet herauspickt und sich an der Station damit unentbehrlich macht, der hat eine Chance, einfach weil er gebraucht wird.”
Für Meindl ist seine Arbeit zur Berufung geworden, etwas, dass er auch neuen Kollegen ans Herz legen will, denn „wenn sie einen Beruf ausüben, der sie erfüllt, wo sie mit dem Herzen dabei sind, dann werden sie auch Super-Fachärzte werden und beste Medizin leisten.”

ÖGEKM Journalistenpreis 2009: Die Gewinnerinnen stehen fest - im Bild v.l.n.r. Univ.Prof.Dr. Harald Dobnig (Präsident ÖGEKM), Sabine Fisch (Journalistenpreis 2009, Kategorie TV/Hörfunk), Enrico Dall'Ara (Posterpreisgewinner 2009), Prim.Univ.Prof.Dr. Hans Bröll (wissenschaftlicher Leiter Herbsttagung ÖGEKM), Dr. Christine Dominkus (Journalistenpreis 2009, Kategorie Print/Online-Journalismus) und Univ.Prof.Dr. Peter Pietschmann (wissenschaftlicher Leiter Herbsttagung ÖGEKM)

Dr. Christine Dominkus erhielt den Preis für einen Printbericht vom Osteoporoseforum St. Wolfgang. Ich wurde mit dem Hörfunkpreis für die Radiodoktorsendung vom 10. November 2008 ausgezeichnet, die den Titel trägt: Osteoporose – Krankheit mit vielen Ursachen.

Dr. Enrico Dall`Ara wurde mit dem Posterpreis ausgezeichnet. Er erhielt die Auszeichnung für seine Arbeit über

Ort der Verleihung war Hörsaal D im Alten AKH. Dieser historische Hörsaal ist dem berühmten Arzt Dr. Carl Rokitansky gewidmet, jenem Pathologen, der die 2. Wiener Medizinische Schule begründet hat. Nachstehend einige Impressionen von der Preisverleihung. Wer sich genauer über Carl Rokitansky informieren möchte, kann dies hier tun.

Sabine Fisch, Dr. Enrico Dall`Ara, Dr. Christine Dominkus. C Thomas Preiss

Prof. Dr. Harald Dobnig überreicht den Preis an Sabine Fisch. C Thomas Preiss

Prof. Dr. Harald Dobnig, Sabine Fisch und Prof. Dr. Hans Bröll. C Thomas Preiss

Eine glückliche Preisträgerin.

Die Gewinnerin der Kategorie Hörfunk/TV ist Sabine Fisch, freie Medizinjournalistin.
Der diesjährige Preis in der Kategorie Print/Online-Journalismus geht an Dr. Christine Dominkus, Chefredakteurin in der Universimed Publishing GmbH. Die Preise werden am 21. November um 18:30 Uhr im Alten AKH, 1090 Wien im Rahmen der wissenschaftlichen Herbsttagung der ÖGEKM verliehen.

Medien leisten wichtige Aufklärungsarbeit
Trotz guter Diagnose- und Behandlungsmöglichkeiten werden in Österreich immer noch viele Erkrankungen im Bereich der Knochen und Gelenke erst spät erkannt und bleiben selbst dann häufig unbehandelt. Die Folgen für den Patienten sind gravierend und auch für das Gesundheitssystem entstehen Kosten, die eigentlich nicht notwendig wären.

„Unser Ziel ist es, die Patienten durch entsprechende Vorsorge und frühzeitige Diagnostik vor unnötigem Leid zu bewahren. Das ist nur durch gezielte, gut aufbereitete Information möglich. Der ÖGEKM ist es daher ein großes Anliegen, die qualitative Berichterstattung zum Thema Knochen- und Gelenkserkrankungen zu unterstützen. Mit diesem Preis möchten wir unsere Anerkennung für die Aufklärungsarbeit der Journalisten ausdrücken.” sagt Univ. Prof. Harald Dobnig, Präsident der ÖGEKM, stellvertretend für die Jury.

Die Auswahl der Preisträgerinnen erfolgt durch eine siebenköpfige Jury
Alle eingereichten Beiträge wurden von fünf Mitgliedern der ÖGEKM sowie von den Vorjahrespreisträgerinnen Maria Gligorow (Osteoporose Aktuell) und Elke Weiss (ORF) nach den Kriterien fachliche Richtigkeit, Publikumswirksamkeit, Aktualität und Krankheitsprävention bewertet.

In der Kategorie TV/Hörfunk konnte Sabine Fisch die Jury mit ihrem Bericht „Osteoporose -Erkrankung mit vielen Ursachen” überzeugen, der im Ö1 „Radiodoktor” gesendet wurde. Die gebürtige Niederösterreicherin ist seit vielen Jahren als Redakteurin und Moderatorin tätig. Seit 2002 arbeitet sie als freie Journalistin u.a. für den ORF, für die Ärztewoche, die Österreichische Ärztezeitung und News Leben.

Die Gewinnerin des diesjährigen Preises in der Kategorie Print/Online-Journalismus ist Dr. Christine Dominkus. Sie wird für ihren Beitrag zum Osteoporose-Forum in St. Wolfgang ausgezeichnet, der in „Jatros Medizin für die Frau” und „Jatros Unfallchirurgie & Sporttraumatologie” erschienen ist.
Die promovierte Romanistin ist bereits seit 1996 als Chefredakteurin für „Jatros Orthopädie” und „Jatros Unfallchirurgie & Sporttraumatologie” in der Universimed Publishing GmbH tätig und beschäftigt sich seit vielen Jahren mit der Aufklärung und Vermittlung medizinisch- wissenschaftlicher Themen.

Beide Preisträgerinnen erhalten ein Preisgeld von jeweils € 2.000. Die Preisverleihung findet 21. November 2009 um 18:30 Uhr im Hörsaal D, Hof 10 des Alten AKH im Rahmen der Wissenschaftlichen Herbsttagung ÖGEKM statt. ??

Wissenschaftliche Informationen patientenfreundlich aufbereiten
Vor der Herausforderung, wissenschaftliche Fakten patientenfreundlich aufzubereiten, stehen die Journalisten bei ihrer täglichen Arbeit. Und das in einer Zeit, in der in Redaktionen immer mehr gespart wird und für die Recherche immer weniger Zeit bleibt.
Die diesjährigen Preisträgerinnen haben in vorbildhafter Weise gezeigt, wie ein komplizierter und oft trockener medizinischer Sachverhalt so aufbereitet werden kann, dass er für Patienten nicht nur höchst spannend ist, sondern auch einen wichtigen Beitrag zur Aufklärung leistet.

„Frakturen – ausgelöst durch Osteoporose – können zu einem Verlust von Lebensqualität, Pflegebedürftigkeit und in manchen Fällen sogar zum Tod führen. Heute können wir viele Patienten durch rechtzeitige Diagnose und Therapie davor bewahren. Die mediale Aufklärungsarbeit ist daher eine enorme Unterstützung für uns”, so Prim. Univ. Prof. Heinrich Resch, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern Wien.
Nähere Informationen zur ÖGEKM: www.knochenundmineralstoffwechsel.at

Was war der Auslöser zur Entwicklung ihres Konzeptes der „sanften Neonatologie”?

Marcovich: Als ich begonnen habe, war den Eltern der Kontakt zu ihren Frühchen untersagt. Ich habe die Türen aufgemacht – gegen die massiven Befürchtungen der Kollegen. Die Eltern durften die Station betreten und ihre Kleinen berühren. Das war damals ein Tabubruch.

Welche Veränderungen haben Sie gemeinsam mit Ihrem Team eingeführt?

Marcovich: Über die Schwestern haben wir herausgefunden, dass sich die Frühchen in einem gepolsterten Nest mit geringer Beleuchtung und möglichst großer Ruhe viel wohler fühlen. Für mich war auch selbstverständlich, dass jeder Herzmonitor bei jedem Herzschlag einen Piepston von sich geben muss. Bei genügend Achtsamkeit geht es auch ohne die Piepserei. Auch darauf haben mich die Schwestern aufmerksam gemacht.

Und was hat das bei den Frühchen bewirkt?

Marcovich: Plötzlich haben wir gesehen, wenn wir den Kindern Ruhe lassen und Zeit geben nach der Geburt, fangen viele auch mit 600 Gramm an, selbstständig zu atmen, wie ein ganz normales Vier-Kilo-Kind. Oft reichte zur ausreichenden Sauerstoffversorgung ein bisschen Unterstützung durch die Maske, die dem Baby nur hingehalten wurde. Und obwohl es hieß, so kleine Frühgeborene können nicht saugen, haben wir bei sehr vielen Frühgeborenen gesehen: Sie können es doch. Wir haben auch die Eltern sehr stark in unsere Arbeit miteinbezogen. Wir haben ihnen ihre Babies auf die Brust gelegt, haben sie dabei unterstützt, ihr Kind selbst zu füttern, zu wickeln, zu streicheln.

Wann haben Sie das Konzept der sanften Neonatologie der Öffentlichkeit vorgestellt?

Marcovich: Das war am 5. März 1992, anlässlich der Emeritierungssitzung meines Chefs, Prof. Dr. Alfred Rosenkranz im Haus der Ärzte in Wien. Ich habe berichtet, wie stark diese Frühchen sein können und wie viel und wie schnell sie lernen. Ich dachte mir ganz naiv, alle werden jetzt applaudieren und werden sagen, die Kinder sind toll. Und ich war dann sehr erstaunt, als plötzlich schrille Pfiffe gekommen sind und Rufe wie „Aufhören!”, „Buh!” Das war schlimm.

Was geschah nach der Vorstellung Ihres Konzeptes?

Marcovich: Ich wurde bei der Staatsanwaltschaft wegen des ungeklärten Todes von 16 Frühgeborenen angezeigt und suspendiert. Der bestellte Gutachter, Prof. Dr. Frank Pohlandt, aus Ulm hat mir sämtliche Todesfälle des zweiten Halbjahres 1993 angekreidet. In seinem Gutachten hat er geschrieben, die Kinder hätten alle überleben können, wenn ich sie ordentlich behandelt hätte. Im Abendprogramm des Fernsehens war an diesem Abend zu hören, dass ich eine 16fache Mörderin und Totschlägerin sei.

Die Demontage der Neonatologin erfolgte rasch: Sie wurde noch 1993 vom Mautner Markhofschen Kinderspital abgezogen und ans Wilhelminenspital auf die Kinderabteilung versetzt, wo sie als Kinderärztin tätig sein durfte. Wie substanzlos die Vorwürfe waren, die gegen sie gerichtet wurden, zeigte das Ergebnis der Ermittlungen der Staatsanwaltschaft: Der Vorwurf der Tötung von zehn Kindern wurde innerhalb weniger Wochen nach der Anzeige wieder fallen gelassen. Sechs Fälle wurden weiter verfolgt. Es sollte weitere drei Jahre dauern, bis auch dieses Verfahren ergebnislos eingestellt wurde. Aber auch dann hörten die Diskussionen nicht auf. Das Mautner Markhofsche Kinderspital wurde 1998 endgültig geschlossen. Marina Marcovich resignierte nicht.
Seit mehr als zehn Jahren arbeitet sie nun als niedergelassene Kinderärztin in Wien und blickt ohne Groll zurück auf die Zeit der „Hexenjagd”, die auf sie veranstaltet wurde. Nicht mehr als Neonatologin arbeiten zu können, tut ihr nicht leid:

Marcovich: Es war jeden Tag schön, an dem ich als Neonatologin arbeiten durfte. Die Zeit dort (im Mautner Markhofschen Kinderspital. Anm.) war schön. Das wesentliche im Leben ist, dass man das was man tut gern, mit Engagement, Liebe, Rufe Achtsamkeit und Sorgfalt tut. Und so gut man es kann. Martin Luther King hat das gesagt: „Und wenn du Straßenkehrer bist, schau, dass deine Straße die sauberste ist.” Ich sehe das so: Ich muss dankbar dafür sein, dass ich so etwas erfahren durfte, dass ich so viel von den Kindern lernen durfte.
Das Gespräch führte Sabine Fisch.

Chronologie der Ereignisse:
1974: Prof. Dr. Alfred Rosenkranz gründet an der Kinderklinik Glanzing in Wien die erste neonatologische Intensivstation in Österreich
1976: Dr. Marina Marcovich schließt ihr Medizinstudium ab und beginnt bei Prof. Rosenkranz die Ausbildung zur Kinderärztin.
1981: Marcovich wird in den Vorstand der Österreichischen Gesellschaft für Prä- und perinatale Medizin berufen
1984: Marcovich beendet ihre Ausbildung und beginnt am Mautner Markhofschen Kinderspital mit dem Aufbau einer neonatologischen Intensivstation
1992: Vorstellung des Konzepts der „sanften Neonatologie” durch Dr. Marcovich, anlässlich der Emeritierungssitzung von Prof. Dr. Alfred Rosenkranz im Wiener Haus der Ärzte
1993: Sachverhaltsdarstellung von Prof. Dr. Kurt Widhalm (damals ärztlicher Leiter des Mautner Markhofschen Kinderspitals) an die Staatsanwaltschaft. Der Vorwurf: Dr. Marina Marcovich sei für den Tod von frühgeborenen Vierlingen verantwortlich.
1994: Einleitung eines Strafverfahrens gegen Marcovich wegen fahrlässiger Tötung von 16 Frühgeborenen
1994: Versetzung von Marcovich an die interne Kinderabteilung des Wilhelminenspitals in Wien
März 1996: In einer anonymen Anzeige an die Staatsanwaltschaft Wien wird Marcovich der Tod von weiteren 17 Frühgeborenen vorgeworfen.
Dezember 1996: Einstellung des laufenden Verfahrens wegen 16 Todesfällen gegen Marina Marcovich. In keinem Fall wurde Anklage erhoben.
Mai 1997: Auch das aufgrund einer anonymen Anzeige eingeleitete Verfahren wegen 17 ungeklärter Todesfälle wird ohne Anklageerhebung eingestellt.
Oktober 1997: Marina Marcovich soll als Oberärztin an der neonatologischen Station des SMZ-Ost in Wien, allerdings nicht stationsführend, tätig werden. Sie lehnt das Angebot ab.
1998: Das Mautner Markhofsche Kinderspital schließt seine Pforten.
Februar 1999: Die Kinderklinik Glanzing wird Teil des Wiener Wilhelminenspitals
seit 1997: Dr. Marina Marcovich gilt nach der Einstellung sämtlicher Verfahren als rehabilitiert. Sie war seit dieser Zeit nicht mehr als Neonatologin tätig, sondern arbeitet seit damals als niedergelassene Kinderärztin in Wien.

Hätte sie Anlagen zur Selbstgerechtigkeit, könnte Marina Markovich sich heute gratulieren: Ihre Arbeit, noch vor 15 Jahren verunglimpft, ausgepfiffen und verspottet – gilt heute als dernière cri der Neonatologie: Enger Kontakt zwischen Müttern und Kindern, beobachtendes Abwarten des Frühgeborenen, Technik, auch die Beatmung, nur dann, wenn es wirklich erforderlich ist. Die amerikanische Psychologin Heidelise Als hat ein Programm entwickelt, das heute als state of the Art in der Neonatologie gilt: NIDCAP, so die Abkürzung, bedeutet Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Programme. Und dieses Programm ist nichts weniger als das, was die damalige Neonatologin Markovich schon in den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts im Mauthner Markhofschen Kinderspital angewendet hat (siehe auch „Marina Markovich – 15 Jahre danach auf der nächsten Seite).

Schattendasein
Mag sein, die Zeit war noch nicht reif für die Arbeit der heute als Kinderärztin in Wien tätigen Neonatologin. Vieles von ihrer Arbeit ist trotzdem mittlerweile Standard auf Frühgeborenenstationen. Auch einer Reihe technischer Fortschritte ist es zu verdanken, dass selbst Winzlinge unter 500 Gramm mitunter gute Überlebenschancen aufweisen. Der Alltag in der Neonatologie, die Forderungen, die diese Arbeit an die dort tätigen Personen stellt, bleiben nichts desto weniger meist im Schatten. Nur dann, wenn wieder einmal ein extrem winziges Frühchen, wie jüngst die kleine Amilia aus Florida, mit einem Geburtsgewicht von 280 g als „gesund” nach Hause entlassen wird, gerät die Neonatologie wieder in die Schlagzeilen.

„Routinefälle”
Die Fakten: Rund zehn Prozent der Kinder werden zu früh geboren. Ein Viertel davon gelten als „Hochrisikokinder”, das bedeutet, sie kommen vor dem Ende der 27. Schwangerschaftswoche und mit einem Geburtsgewicht unter 1.000 Gramm auf die Welt. Als frühgeboren gilt ein Kind, das vor der 37. Schwangerschaftswoche geboren wird. Dabei gelten Frühgeborene zwischen der 30. und 37. Schwangerschaftswoche heute auf den neonatologischen Stationen durchaus schon als „Routinefälle. Für diese Kinder steht ein Inkubator bereit, die Frühchen müssen nur sehr selten beatmet und können in den meisten Fällen mit Muttermilch ernährt werden. Nur etwa zehn Prozent dieser Frühgeborenen tragen Folgeschäden davon.

Hochleistungsmedizin…
Ganz anders gestaltet sich die Situation bei Frühgeborenen vor der 30. Schwangerschaftswoche. Im Idealfall wird bereits vor der Geburt des Kindes mit den Eltern Kontakt aufgenommen. Ihnen wird erklärt, was auf sie und das Kind zu kommt und sie nehmen das Frühchen nach der Geburt in Empfang. Auch an der Wiener Neonatologie wird nach dem NIDCAP-Prinzip gearbeitet: Beatmung nur, wenn es unbedingt sein muss. Den Kindern wird – unmittelbar nach der Geburt – wann immer vertretbar, der sofortige Kontakt mit der Mutter ermöglicht, um das Bonding nicht zu erschweren, das für die Bildung von Urvertrauen erforderlich ist. Nach der Ankunft auf der Neonatologie wird dem Kind erst einmal eine Ruhepause gegönnt. Beatmet wird nur, wenn das Kind nicht von selbst atmet. Wenn ein Kind Vitalzeichen aufweist, wird versucht, die Atmung mit einer PEEP-Maske (Positive endexspiratory pressure) zu unterstützen. Beatmet wird heute nur noch, wenn die Lunge des Frühgeborenen extrem unreif ist und die vorgeburtliche Kortisongabe, die die Bildung von Surfactant beschleunigt, nicht ausgereicht hat.

… und Geborgenheit
Die Eltern werden in das Geschehen auf der neonatologischen Station eng mit einbezogen. Sie streicheln, füttern und halten das Baby, um ihm den Aufenthalt auf der Neonatologie zu erleichtern. Psychologische Unterstützung hilft den betroffenen Eltern, mit dieser für sie schwierigen Situation umzugehen und die Bindung zum Baby zu verbessern. Eltern haben jederzeit Zutritt zu ihrem Kind, werden in die Versorgung der Frühchen stark miteinbezogen.

Technische Revolution
Noch bis in die 60er Jahre des 20. Jahrhunderts standen die Chancen für Frühgeborene schlecht. Erst mit der Einführung der CPAP-Beatmung, Anfang der 70er Jahre verbesserten sich die Überlebenschancen dieser Babies. Die Entwicklung von künstlich hergestelltem Surfactant, Ende der 80er Jahre stellte einen Quantensprung in der Behandlung Frühgeborener dar, weil damit erstmals die Lungenreifung beschleunigt werden konnte. Erst in den letzten zehn Jahren geriet, neben der technischen Entwicklung, auch die Individuum-zentrierte Behandlung – und damit das eingangs beschriebene Umgehen mit den Frühchen – in der Neonatologie in den Vordergrund. Die Apparatemedizin spielt allerdings auch heute noch eine wichtige Rolle in der Neonatologie. Es nützt die beste Stimulierung der Frühchen nichts, wenn das Kind nicht überlebt.

Oft Langzeitschäden
Auch wenn die Neonatologie seit den 70er Jahren enorme Fortschritte gemacht hat – immerhin überleben heute 60 Prozent der vor der 24. SSW geborenen Kinder – so bleibt eine Reihe von Problemen bestehen, die immer noch ihrer Lösung harren: Viele Frühgeborene erleiden Hirnblutungen, die irreversible Schäden verursachen. Darmschädigungen sind ebenfalls häufig. „Es gibt immer wieder Kinder, die unter einer nekrotisierenden Enterokolitis leiden”, erklärt die Neonatologin und Kinderärztin Dr. Ursula Vallazza, die die Neonatologie am Krankenhaus SMZ Ost in Wien mit aufgebaut hat und heute als niedergelassene Kinderärztin ordiniert. „Deshalb ist es so wichtig, die Darmtätigkeit der Frühchen genau zu beobachten und so früh wie möglich wenigstens enteral zu ernähren.”
Von den Frühgeborenen, die überleben, kommen nur etwa 30 Prozent ganz ohne Schäden davon, weitere 30 Prozent weisen später in ihrem Leben Verhaltensstörungen oder Lernschwierigkeiten auf, 30 Prozent müssen mit mehr oder weniger schweren Behinderungen durchs Leben gehen. Die Ursachen für die Behinderungen der Kinder sind unklar, „teilweise werden sie auf die Unreife der Organe des Kindes aufgrund der Frühgeburt zurückgeführt”, wie Ursula Vallazza anmerkt, „teilweise kommen sie sicherlich durch die Stresssituation auf der neonatologischen Intensivstation zustande.”

Grenze erreicht
Einzelne Extremfälle, wie jener der kleinen Amilia, haben laut Aussage der befragten Neonatologin keinen wesentlichen Einfluss auf die tägliche Arbeit. Vallazza rechnet nicht damit, dass sich das Geburtsalter Frühgeborener noch wesentlich nach unten verändern wird: Auch in Zukunft wird es Kinder geben, die mit so schlechten Voraussetzungen auf die Welt kommen, dass alle intensivmedizinische Bemühungen von vornherein zum Scheitern verurteilt sind. „Das ist immer die schwierigste Situation für den Neonatologen”, räumt Vallazza ein: „Routineregeln helfen in einer solchen Situation nicht, hier muss im Einzelfall entschieden werden, welche Maßnahmen noch vertretbar sind und wann es besser ist, der Natur ihren Lauf zu lassen.”

„Ein Mensch mit Würde”
In der Zwischenzeit arbeiten sie – von neugierigen Journalistenfragen ungestört daran, den Frühchen optimale Startbedingungen ins Leben zu schaffen, die Ärztinnen und Ärzte und das Pflegepersonal auf den neonatologischen Stationen in Österreich. Bis es die nächste Amilia auf die Titelblätter der Zeitungen schafft. Am wichtigsten Grundsatz in der Neonatologie ändern Schlagzeilen übrigens nichts: Das Neugeborene, wie klein oder jung auch immer, ist ein Mensch mit einer eigenen Lebensgeschichte und einem Schicksal, ein Mensch mit Würde. Es ist schwach und daher von den ethisch-moralischen Haltungen der Betreuer, der Eltern und der Gesellschaft vollkommen abhängig. Dieses Credo ist wohl ganz im Sinne der Neonatologin, die in Österreich vieles in Gang gebracht hat – mit Marina Markovich.

Vor der Einführung des EMS-Tests (Eignungstest Medizin-Studium) lag der Anteil der Frauen bei den Studienanfängern über 50 Prozent – seither sinkt diese Rate. Die Meinungen über die Ursachen dafür gehen auseinander.

Der EMS-Test ist nicht unfair”, konstatiert Univ. Prof. Rudolf Mallinger, Vizerektor an der Medizinischen Universität Wien. „Er ist die fairste Methode, um objektiv bestimmte Eigenschaften zu messen, die für ein Medizinstudium notwendig sind.” Ein wenig anders sieht das Univ. Prof. Barbara Schober vom Institut für Bildungspsychologie und Evaluation an der Fakultät für Psychologie der Universität Wien: „Es gibt schon Hinweise darauf, dass der EMS mit Blick auf das Geschlecht nicht ganz fair ist.” Schober ist Mitautorin der Studie „Evaluation der Eignungstests für das Medizinstudium in Österreich”.

Lag die Zahl der Studien-Anfängerinnen vor Einführung des EMS schon seit mehreren Jahren weit über 50 Prozent, so ist diese mit Einführung des Testverfahrens deutlich abgesunken. Seit den ersten Zulassungstests im Jahr 2006 ist die Zahl der Studienanfängerinnen von mehr als 50 Prozent auf 45 Prozent (2006) beziehungsweise 46 Prozent (2007) gesunken. Beworben hatten sich jeweils weit mehr als 55 Prozent Frauen für die vorhandenen Studienplätze.
Schneller raten hilft
Mögliche Ursachen für die deutliche Schlechterstellung von Frauen im Rennen um die vorhandenen Studienplätze für Humanmedizin wurden in einer Studie des Instituts für Wirtschaftspsychologie, Bildungspsychologie und Evaluation, unter der Leitung von Univ. Prof. Christine Spiel und Kolleginnen untersucht. Mehrere Faktoren für ein schlechteres Abschneiden von Frauen konnten aufgezeigt werden: „Frauen schneiden beispielsweise häufig in Speed-Power-Tests schlechter ab”, erläutert Barbara Schober. Bei Multiple Choice-Tests zögern Frauen außerdem länger, bis sie raten – auch das ein Faktor, der das schlechtere Abschneiden mitbedingt. Zur Erklärung: Wenn bei einem Multiple Choice-Test wie dem EMS fünf Antworten vorgegeben sind, von denen eine richtig ist, liegt die Wahrscheinlichkeit, die richtige Antwort zu erraten, bei 20 Prozent. „Wer also schneller rät, hat einen Wettbewerbsvorteil”, hält Schober fest. Jenseits der Ratewahrscheinlichkeit betont Schober jedoch auch einige grundsätzliche testmethodische Mängel des EMS, die es zu reflektieren gilt. So zeigte die Evaluationsstudie beispielsweise Probleme der Test-Ökonomie sowie der Trennschärfe vieler Aufgaben auf. Diese betrifft die Differenzierungsfähigkeit zwischen Personen, die insgesamt gut oder weniger gut abschneiden. Nicht zuletzt lässt das sehr eingeschränkt abgefragte Anforderungsprofil Frauen schlechter abschneiden: „Es werden hauptsächlich Fragen aus dem mathematisch-naturwissenschaftlichen Bereich gestellt”, so Schober. „Soziale Kompetenzen, die für den Arztberuf unbedingt notwendig sind, werden zum Beispiel nicht geprüft.”
Gender-ungerechte Schulen
Vizerektor Mallinger sieht die Ursachen für das schlechtere Abschneiden von Frauen beim Zulassungstest für das Medizinstudium nicht im Test, sondern vielmehr in der schulischen Ausbildung in den Sekundarstufen: „Frauen werden in den Schulen weniger gut auf derartige Zulassungstests vorbereitet”. Dieser Meinung ist auch Psychologin Barbara Schober: „Mädchen zeigen bei gleichen Schulnoten in mathematisch-naturwissenschaftlichen Fächern schlechtere Leistungen im EMS”, sieht auch sie ein Problem im Vorfeld der Zulassungstests. „Mädchen werden offenbar für andere Dinge benotet.”
Verstärkte Beratung
Um diese Situation zu entschärfen, hat die Medizinische Universität Wien eine Reihe von Maßnahmen umgesetzt. Rudolf Mallinger: „Wir haben unsere Beratungstätigkeiten an den Mittelschulen stark intensiviert.” Vertreter der Medizinuniversität haben die Landesschulräte in Wien und Niederösterreich besucht, über die Testverfahren informiert, und Informationsmaterial verteilt. „Wir stellen Unterlagen zur Verfügung, die es den Schulen erlauben, das Testverfahren zu organisieren und unter Echtzeitbedingungen mit interessierten Schülerinnen und Schülern durchzuführen”, so Mallinger. Auch bei der Anmeldung zum Zulassungstest wurde die Beratung intensiviert.
Anforderungsprofil reflektieren
Für Barbara Schober, eine der Autorinnen der Studie „Evaluation der Eignungstests für das Medizinstudium”, sind die beschriebenen Maßnahmen als kurzfristige Hilfe sinnvoll (siehe Unten). „Langfristig wäre allerdings eine Reflexion des Anforderungsprofils für das Medizinstudium wichtig”, so Schober, die den starken Focus auf mathematisch-naturwissenschaftliche Themen in Frage stellt: „Ist es wirklich legitim, angehende MedizinerInnen, die eine extrem gute soziale Kompetenz benötigen, nur auf den mathematisch-naturwissenschaftlichen Themenkomplex zu reduzieren?”. Auch Rudolf Mallinger sieht das Problem, wenn er meint: „Wir wollen den EMS weiterentwickeln, aber das kann kein „Schuss aus der Hüfte” sein.” In Zukunft sollen auch soziale Kompetenzen mit Hilfe des EMS abgefragt werden, derzeit wird ein Verfahren das international zum Einsatz kommt geprüft. „Dabei werden über Video den Testteilnehmern soziale Situationen vorgestellt und im Anschluss Fragen gestellt”, so Mallinger. Wann dieser Bereich in den EMS Eingang finden wird, ist allerdings noch unklar. Die intensivierte Beratungsarbeit der Medizinischen Universität Wien dürfte allerdings bereits erste Früchte getragen haben: 2008 wurden 48,9 Prozent der Studienplätze an Frauen vergeben.
EMS-Test

Der EMS-Test (Eignungstest für das Medizinstudium), der an den Medizinischen Universitäten Wien und Innsbruck als Auswahlverfahren für Studienbewerber eingesetzt wird, beruht auf dem deutschen Test für medizinische Studiengänge (TMS) und besteht aus zehn Unter-Tests mit insgesamt 198 Aufgaben. Die Untertests umfassen folgende Bereiche:
• Schlauchfiguren (Räumliches Vorstellungsvermögen
• Testverständnis (Verarbeitung von komplexem Testmaterial)
• Planen und Organisieren (effiziente Selbstorganisation im Studium)
• Medizinisch-naturwissenschaftliches Grundverständnis (Verständnis für Fragen der Medizin und der Naturwissenschaften)
• Figuren lernen (Wahrnehmen und Einprägen von visuell dargebotenen Einzelheiten)
• Fakten lernen (Einprägen von Fakten)
• Muster zuordnen (Ausschnitte in einem komplexen Bild wieder erkennen)
• Diagramme und Tabelle (Analyse und Interpretation von Diagrammen und Bildern)
Empfehlungen für kurzfristige Maßnahmen
• Simulation der Testsituation in Schulen
• Die Bewerber sollen nachdrücklich auf die Notwendigkeit einer sorgfältigen Vorbereitung und auf die Durchführung von Probeläufen unter Echtzeitbedingungen hingewiesen werden.
• Die Bewerber sollten angeregt werden, Bücher mit medizinisch-naturwissenschaftlicher Thematik zu lesen, um damit eine größere Vertrautheit mit den Inhalten der Aufgaben zu erreichen.
Quoten werden immer wichtiger

10.735 Personen haben sich heuer für ein Medizinstudium registriert (15 Prozent plus gegenüber 2008). Knapp 40 Prozent der Bewerber kommen aus dem EU-Ausland – die Mehrzahl davon aus Deutschland. An der Medizinischen Universität Innsbruck haben sich 2.878 Personen angemeldet, das sind um 434 Bewerber mehr als im Vorjahr (plus 15 Prozent). 1.601 Frauen und 1.277 Männer haben sich um einen Studienplatz beworben. 1.774 Bewerber kommen aus dem Ausland, 1.710 dieser Bewerber sind Deutsche – ein Plus gegenüber dem Vorjahr von 13 Prozent.

360 Studienplätze für Humanmedizin und 40 Studienplätze für Zahnmedizin stehen in Innsbruck für das Wintersemester 2009/10 zur Verfügung. Die seit 2006 geltende Quotenregelung sieht vor, dass 75 Prozent der Studienplätze an österreichische Bewerber gehen müssen.
20 Prozent sind für Bewerber aus dem EU-Ausland reserviert, fünf Prozent für Studierwillige aus anderen Ländern. In den letzten Jahren haben die deutschen Bewerber im Aufnahmetest übrigens deutlich besser abgeschnitten als die Österreicher.

Das Aufnahmeverfahren fand heuer für alle drei Medizinuniversitäten (Wien, Graz, Innsbruck) am 3. Juli statt. Und auch heuer wieder bewarben sich 55 Prozent Frauen, aber nur 45 Prozent Frauen wurden zum Medizinstudium zugelassen.

Blutdruck senken
„Neben diesen nicht beeinflussbaren Risikofaktoren konnten allerdings inzwischen eine Reihe von Faktoren ermittelt werden, die sehr wohl positiv beeinflusst werden können”, so Lang: „Dazu gehören Hypertonie ebenso wie Hyperlipidämie und Diabetes mellitus Typ 2.” Aber auch Vorhoffflimmern, andere kardiogene Emboliequellen außer dem Vorhoffflimmern, die asymptomatische Carotisstenose und Rauchen zählen zu den beeinflussbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall. (siehe Abbildung) Eine Metaanalyse, die 61 prospektive Obversationsstudien einbezogen hat (Prospective Study Collaboration, Lancet 2002), zeigte einen linearen Anstieg der Mortalität ab einem Blutdruck von 115/75 mm Hg. Pro Anstieg um 20/10 mm Hg verdoppelte sich die Schlaganfall-Mortalität. „Wird Hypertonie suffizient behandelt, so sinkt das Risiko eines Schlaganfalls um 38 Prozent”, hielt Lang die durchaus eindrucksvollen Daten aus einer Arbeit von Lawes et al. fest, die 2004 in Stroke publiziert wurde.

Deutliche Risikoreduktion
Auch eine Senkung des LDL-Cholesterinwertes reduziert das Schlaganfallrisiko: Jede Senkung des LDL-C um 10 Prozent sorgt für eine Verringerung des Insultrisikos um 15,6 Prozent. Eine Metaanalyse mit insgesamt 21 Statinstudien konnte zudem zeigen, dass die Statingabe das Schlaganfallrisiko hochsignifikant um 21 Prozent absenkt (Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-2909).
Eine adäquate Blutzuckereinstellung bei Typ 2-DiabetikerInnen schließlich kann das Risiko für einen Schlaganfall ebenfalls deutlich erniedrigen.
In der Altersgruppe über 65 Jahren stellt Vorhoffflimmern einen wichtigen Risikofaktor für einen Schlaganfall dar. „Das höchste Risiko tragen Personen, die Vorhoffflimmern aufweisen und bereits ein ischämisches Ereignis erlitten haben”, so Lang weiter. „Man neigt dazu, eine Antikoagulation immer weniger einzusetzen, je älter die Patienten werden”, kritisierte Lang: „Dabei sollten wir dem Risikofaktor Vorhoffflimmern deutlich mehr Bedeutung zumessen.”
An alle Raucher richtete Lang die Botschaft: „Nach zweijähriger Nikotinkarenz ist das Risiko für einen Schlaganfall mit dem eines Nichtrauchers vergleichbar.”

Karotisstenosen als Risikofaktor für einen Insult sind für Lang dagegen weniger gefährlich als lange Zeit gedacht: „Je mehr Untersuchungen verfügbar werden, desto häufiger stellt man fest, dass auch gesunde Menschen eine Karotisstenose aufweisen können.” So zeigt sich bei über Achtzigjährigen in zehn Prozent der Fälle eine solche Verengung der Carotiden. „Studien haben uns gezeigt, dass eine Karotisintervention mit einem Risiko von drei bis vier Prozent behaftet ist”, erläuterte Lang: „Das Risiko für einen Schlaganfall aufgrund einer Carotisstenose beträgt dagegen ein bis zwei Prozent”, sagte Lang. „Bei einem solchen Risikoverhältnis ist die konservative Therapie einer Intervention deutlich überlegen.”
Es sind die „üblichen” Verdächtigen, die das Risiko für einen Schlaganfall im höheren Lebensalter triggern: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, Rauchen, Vorhoffflimmern und eine asymptomatische Carotisstenose.

„Der Schlaganfall ist kein Schicksal” sagte Primarius Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang anlässlich eines Vortrags im Rahmen der Südbahnschmerzgespräche, die von 11. bis 13 März in Reichenau an der Rax stattgefunden haben.
Das Risiko für einen Schlaganfall steigt mit dem Lebensalter. In Österreich liegt die Inzidenz für einen Insult bei 292 auf 100.000 EinwohnerInnen. Ab dem 55. Lebensjahr verdoppelt sich die Inzidenz jährlich. Männer erleiden häufiger einen Insult als Frauen (174/100.000 vs. 122/100.000). Hat der Vater bereits einen Schlaganfall erlitten, nimmt das Risiko um den Faktor 2,4 zu, beim mütterlichen Schlaganfall steigt das Risiko um den Faktor 1,4.

Blutdruck senken
„Neben diesen nicht beeinflussbaren Risikofaktoren konnten allerdings inzwischen eine Reihe von Faktoren ermittelt werden, die sehr wohl positiv beeinflusst werden können”, so Lang: „Dazu gehören Hypertonie ebenso wie Hyperlipidämie und Diabetes mellitus Typ 2.” Aber auch Vorhoffflimmern, andere kardiogene Emboliequellen außer dem Vorhoffflimmern, die asymptomatische Carotisstenose und Rauchen zählen zu den beeinflussbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall. (siehe Abbildung) Eine Metaanalyse, die 61 prospektive Obversationsstudien einbezogen hat (Prospective Study Collaboration, Lancet 2002), zeigte einen linearen Anstieg der Mortalität ab einem Blutdruck von 115/75 mm Hg. Pro Anstieg um 20/10 mm Hg verdoppelte sich die Schlaganfall-Mortalität. „Wird Hypertonie suffizient behandelt, so sinkt das Risiko eines Schlaganfalls um 38 Prozent”, hielt Lang die durchaus eindrucksvollen Daten aus einer Arbeit von Lawes et al. fest, die 2004 in Stroke publiziert wurde.

Deutliche Risikoreduktion
Auch eine Senkung des LDL-Cholesterinwertes reduziert das Schlaganfallrisiko: Jede Senkung des LDL-C um 10 Prozent sorgt für eine Verringerung des Insultrisikos um 15,6 Prozent. Eine Metaanalyse mit insgesamt 21 Statinstudien konnte zudem zeigen, dass die Statingabe das Schlaganfallrisiko hochsignifikant um 21 Prozent absenkt (Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-2909).
Eine adäquate Blutzuckereinstellung bei Typ 2-DiabetikerInnen schließlich kann das Risiko für einen Schlaganfall ebenfalls deutlich erniedrigen.
In der Altersgruppe über 65 Jahren stellt Vorhoffflimmern einen wichtigen Risikofaktor für einen Schlaganfall dar. „Das höchste Risiko tragen Personen, die Vorhoffflimmern aufweisen und bereits ein ischämisches Ereignis erlitten haben”, so Lang weiter. „Man neigt dazu, eine Antikoagulation immer weniger einzusetzen, je älter die Patienten werden”, kritisierte Lang: „Dabei sollten wir dem Risikofaktor Vorhoffflimmern deutlich mehr Bedeutung zumessen.”
An alle Raucher richtete Lang die Botschaft: „Nach zweijähriger Nikotinkarenz ist das Risiko für einen Schlaganfall mit dem eines Nichtrauchers vergleichbar.”

Karotisstenosen als Risikofaktor für einen Insult sind für Lang dagegen weniger gefährlich als lange Zeit gedacht: „Je mehr Untersuchungen verfügbar werden, desto häufiger stellt man fest, dass auch gesunde Menschen eine Karotisstenose aufweisen können.” So zeigt sich bei über Achtzigjährigen in zehn Prozent der Fälle eine solche Verengung der Carotiden. „Studien haben uns gezeigt, dass eine Karotisintervention mit einem Risiko von drei bis vier Prozent behaftet ist”, erläuterte Lang: „Das Risiko für einen Schlaganfall aufgrund einer Carotisstenose beträgt dagegen ein bis zwei Prozent”, sagte Lang. „Bei einem solchen Risikoverhältnis ist die konservative Therapie einer Intervention deutlich überlegen.”
Es sind die „üblichen” Verdächtigen, die das Risiko für einen Schlaganfall im höheren Lebensalter triggern: Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, Rauchen, Vorhoffflimmern und eine asymptomatische Carotisstenose.

„Der Schlaganfall ist kein Schicksal” sagte Primarius Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang anlässlich eines Vortrags im Rahmen der Südbahnschmerzgespräche, die von 11. bis 13 März in Reichenau an der Rax stattgefunden haben.
Das Risiko für einen Schlaganfall steigt mit dem Lebensalter. In Österreich liegt die Inzidenz für einen Insult bei 292 auf 100.000 EinwohnerInnen. Ab dem 55. Lebensjahr verdoppelt sich die Inzidenz jährlich. Männer erleiden häufiger einen Insult als Frauen (174/100.000 vs. 122/100.000). Hat der Vater bereits einen Schlaganfall erlitten, nimmt das Risiko um den Faktor 2,4 zu, beim mütterlichen Schlaganfall steigt das Risiko um den Faktor 1,4.

Blutdruck senken
„Neben diesen nicht beeinflussbaren Risikofaktoren konnten allerdings inzwischen eine Reihe von Faktoren ermittelt werden, die sehr wohl positiv beeinflusst werden können”, so Lang: „Dazu gehören Hypertonie ebenso wie Hyperlipidämie und Diabetes mellitus Typ 2.” Aber auch Vorhoffflimmern, andere kardiogene Emboliequellen außer dem Vorhoffflimmern, die asymptomatische Carotisstenose und Rauchen zählen zu den beeinflussbaren Risikofaktoren für einen Schlaganfall. (siehe Abbildung) Eine Metaanalyse, die 61 prospektive Obversationsstudien einbezogen hat (Prospective Study Collaboration, Lancet 2002), zeigte einen linearen Anstieg der Mortalität ab einem Blutdruck von 115/75 mm Hg. Pro Anstieg um 20/10 mm Hg verdoppelte sich die Schlaganfall-Mortalität. „Wird Hypertonie suffizient behandelt, so sinkt das Risiko eines Schlaganfalls um 38 Prozent”, hielt Lang die durchaus eindrucksvollen Daten aus einer Arbeit von Lawes et al. fest, die 2004 in Stroke publiziert wurde.

Deutliche Risikoreduktion
Auch eine Senkung des LDL-Cholesterinwertes reduziert das Schlaganfallrisiko: Jede Senkung des LDL-C um 10 Prozent sorgt für eine Verringerung des Insultrisikos um 15,6 Prozent. Eine Metaanalyse mit insgesamt 21 Statinstudien konnte zudem zeigen, dass die Statingabe das Schlaganfallrisiko hochsignifikant um 21 Prozent absenkt (Amarenco P et al. Stroke 2004;35:2902-2909).
Eine adäquate Blutzuckereinstellung bei Typ 2-DiabetikerInnen schließlich kann das Risiko für einen Schlaganfall ebenfalls deutlich erniedrigen.
In der Altersgruppe über 65 Jahren stellt Vorhoffflimmern einen wichtigen Risikofaktor für einen Schlaganfall dar. „Das höchste Risiko tragen Personen, die Vorhoffflimmern aufweisen und bereits ein ischämisches Ereignis erlitten haben”, so Lang weiter. „Man neigt dazu, eine Antikoagulation immer weniger einzusetzen, je älter die Patienten werden”, kritisierte Lang: „Dabei sollten wir dem Risikofaktor Vorhoffflimmern deutlich mehr Bedeutung zumessen.”
An alle Raucher richtete Lang die Botschaft: „Nach zweijähriger Nikotinkarenz ist das Risiko für einen Schlaganfall mit dem eines Nichtrauchers vergleichbar.”

Karotisstenosen als Risikofaktor für einen Insult sind für Lang dagegen weniger gefährlich als lange Zeit gedacht: „Je mehr Untersuchungen verfügbar werden, desto häufiger stellt man fest, dass auch gesunde Menschen eine Karotisstenose aufweisen können.” So zeigt sich bei über Achtzigjährigen in zehn Prozent der Fälle eine solche Verengung der Carotiden. „Studien haben uns gezeigt, dass eine Karotisintervention mit einem Risiko von drei bis vier Prozent behaftet ist”, erläuterte Lang: „Das Risiko für einen Schlaganfall aufgrund einer Carotisstenose beträgt dagegen ein bis zwei Prozent”, sagte Lang. „Bei einem solchen Risikoverhältnis ist die konservative Therapie einer Intervention deutlich überlegen.”

Massive Auswirkungen
Eine exakte Indikationsstellung und die genaue Aufklärung der Patientin stehen am Anfang jeder Schmerzbehandlung bei schwangeren Frauen. Unterschieden wird zwischen mütterlicher und fetaler Indikation zur Schmerztherapie. „Dabei ist auch heute noch nicht letztlich nachgewiesen, ab wann ein Kind Schmerzen empfinden kann”, hielt Glatz weiter fest: „Klar ist aber, dass Nozizeptoren beim Feten bis zur 20. Gestationswoche ausgebildet sind”, erläuterte Glatz: „Schmerzerfahrungen im Mutterleib führen zu veränderter Nozizeption nach der Geburt.” So können etwa wiederholte Schmerzreize im Mutterleib beim Früh- und Neugeborenen zu sekundärer Hyperalgesie führen. Stark schmerzhafte Reize nach der Geburt haben dagegen eine erniedrigte Schmerzschwelle beim Kind zur Folge.

Off-Label Verwendung
In der Schmerztherapie stehen die BehandlerInnen häufig vor dem Problem, dass viele wirksame Schmerzmedikamente, wie etwa Antikonvulsiva und Antidepressiva zur Schmerzbehandlung gar nicht zugelassen sind und off label eingesetzt werden. „Die Daten, über die wir bei vielen Medikamentengruppen zu einer möglichen Teratogenität verfügen, kommen meist über andere Indikation als über die Schmerztherapie”, kritisierte Glatz. So kann es etwa beim Einsatz von Benzodiazepinen in hoher Dosis bzw. in Langzeittherapie beim Ungeborenen zum Floppy Infant-Syndrom kommen. Cannabis verursacht Wachstumsstörungen, Carbamazepin und Oxcabamazepin kann zu Spina bifida und Dysmorphien der Endphalangen führen und Phenytoin verursacht ebenso wie Valproinsäure multiple Fehlbildungen.

Unbedenkliche Arznei
Das Mittel der ersten Wahl zur Schmerzbekämpfung in der Schwangerschaft ist Paracetamol, es ressortiert in die Kategorie B (siehe Abbildung 1). „Das Medikament ist sowohl während der Schwangerschaft als auch während der Stillzeit unbedenklich”, sagte Glatz. Kontraindiziert ist Paracetamol bei Leberschaden, Alkoholabusus, Hungerzustand und HELLP-Syndrom, einer Form der Präeklampsie. „Allerdings ist bei einer Kombination von Paracetamol und Antikonvulsiva Vorsicht geboten, weil es hier zur Bildung toxischer Metabolite kommen kann”, warnte Glatz. „Diese können beim Feten zu multiplen Fehlbildungen führen.”
Bei starken Kopfschmerzen und Migräne sind alle gängigen Medikamente erlaubt, Triptane sollten allerdings gemieden werden. „Das Mittel der ersten Wahl ist auch hier Paracetamol”, sagte Glatz: „Nur etwa vier Prozent des Wirkstoffs gehen in die Muttermilch über, die Halbwertszeit beträgt rund 2,6 Stunden.”

Kein Fehlbildungsrisiko
Nichtsteroidale Antirheumatika weisen ebenfalls kein Fehlbildungsrisiko auf. Sie sind aber in Folge der Prostaglandinsynthesehemmung ab der 28. Schwangerschaftswoche kontraindiziert, weil sie die Gestation verlängern und aufgrund einer wehenhemmenden Wirkung in den Geburtsvorgang eingreifen können. Acetylsalicylsäure ist ein Analgetikum der 2. Wahl bei Schwangeren, ist in einer niedrigen Dosierung aber zur Prävention einer Präeklampsie notwendig. Ein intensives Monitoring ist während der Behandlung unbedingt erforderlich.
Glatz empfiehlt zur Schmerzbehandlung während der Schwangerschaft die Gabe von Ibuprofen, Dexibuprofen und nicht halogenierten Kortikoiden. „Nicht halogenierte Kortikoide, dazu gehören Prednison und Prednisolon, wie sie zur Behandlung immunologischer Erkrankungen zur Anwendung kommen, sind schwer plazentagängig”, erläuterte Glatz: „Nur etwa zehn bis 20 Prozent der Substanz gelangen über die Plazenta zum Feten.

Opioide nicht teratogen
Für die Schmerzbehandlung mit Opioiden gilt eine kurze Behandlungsdauer zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft als akzeptabel. „Weder schwache noch starke Opioide sind teratogen”, hielt Glatz weiter fest. Auch in der Stillzeit können der Mutter Opioide verabreicht werden, allerdings: „werden Opioide systemisch gegeben, müssen Mutter und Neugeborenes überwacht werden, da die Medikamente beim Kind sedieren wirken und zu Atemdepression führen können.”

Conclusio
Eine Schmerztherapie ist häufig auch in der Schwangerschaft erforderlich. Viele Medikamente in der Schmerztherapie werden off label verwendet. Exakte Studiendaten zur Wirkung von Medikamenten auf den Fetus sind dünn gesät. Trotzdem ist das Spektrum an Medikamenten, die, auch in der Schwangerschaft, zur Schmerztherapie eingesetzt werden können, breit. Um Schäden für Mutter und Kind zu verhindern ist jedenfalls, so Glatz „besonders verantwortliches Handeln und rückhaltlose Aufklärung der Patientin unbedingt erforderlich.”

Vermeidbarer Schmerz
Die Ursachen für neuropathischen Schmerz sind vielfältig. Sie reichen von Radikulopathien, über chronische Wurzelreizsyndrome, Plexuverletzungen und regionalen Schmerzsyndromen bis hin zu ZNS-Erkrankungen. Unterschieden wird peripherer oder zentraler neuropathischer Schmerz. Periphere Neuropathien können endokrin oder toxisch bedingt sein. Weitere Auslöser für neuropathischen Schmerz sind inoperable oder voroperierte Engpassyndrome. Nach Amputationen kommt es in 30 bis 81 Prozent aller Fälle zu neuropathischen Stumpf- bzw. Phantomschmerzen, ein Risiko, dass „mit einer Epiduralanästhesie auf 10 Prozent verringert werden kann, während es unter Allgemeinanästhesie rund 50 Prozent beträgt”, erläuterte Likar.

Glühendes Messer
Beschrieben wird der neuropathische Schmerz von den Betroffenen durchwegs als sehr belastend. „Ein Patient sagte mir, es fühle sich an, als würde ein glühendes Messer unter der Haut bewegt”, so Likar drastisch. Neuropathischer Schmerz äußert sich mit brennenden, dumpfen Schmerzen, die anfallsartig einschießen können. Häufig ist der Schmerz von neurologischen Symptomen begleitet. Dazu gehören Hypo- oder Hyperästhesie, Parästhesie, Hyperalgesie und Allodynie. „Schon wegen des komplexen Krankheitsbildes ist eine umfassende Diagnose mit exakter Schmerzanamnese zur suffizienten Schmerzbehandlung unumgänglich”, hielt Likar fest. Neben der Schmerzananmese müssen die individuellen Pathomechanismen erfasst und analysiert werden. Wenn immer möglich, sollte die Therapie kausal erfolgen. Ist dies nicht möglich, ist eine symptomatische Schmerztherapie indiziert.

Reichliche Auswahl
Zur Behandlung neuropathischer Schmerzzustände steht mittlerweile eine große Palette verschiedener Substanzen zur Verfügung. Sie reicht von Opioiden über Antidepressiva und Antikonvulsiva bis hin zu Kortikosteroiden und Neuroleptika. Nichtopioid-Analgetika sind bei neuropathischem Schmerz wirkungslos. (siehe Kasten). „Je nach Ursache des neuropathischen Schmerzes ist es sinnvoller, ein Antidepressivum oder ein Antikonvulsivum einzusetzen”, sagte Likar. So wirken etwa bei Postzoster Neuralgie die tricyclischen Antikonvulsiva besser als Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer und Noradrenalin – Wiederaufnahmehemmer besser als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Bei Fibromyalgie hat sich Duloxetin über die ersten vier Behandlungswochen als gut wirksam erwiesen, die Wirkung nimmt allerdings mit der Behandlungsdauer ab.
Werden Antikonvulsiva zur Therapie des neuropathischen Schmerzes eingesetzt, ist, so Likar, Pregabalin der Vorzug zu geben: „Es wirkt nicht nur analgetisch, sondern auch anxyolitisch und verbessert die Schlafqualität”, so Likar. „Allerdings befindet sich das Medikament im Erstattungskodex derzeit in der gelben Box und darf nur von Psychiatern und Neurologen und Schmerzzentren verordnet werden.”

Keine Angst vor Opioiden
Leiden PatientInnen dauerhaft an massiven Schmerzzuständen, sollte auch an eine Behandlung mit potenten Opioiden gedacht werden. „Es wirkt schnell und anhaltend und weist keine Organschädigung auf”, fasste Likar die Vorteile einer Opioidbehandlung zusammen. Jedenfalls sei das oberste Gebot einer lege artis durchgeführten Schmerzbehandlung eine optimale Schmerzlinderung bei möglichst geringen Nebenwirkungen. Ein exaktes Monitoring – gerade auch des älteren Patienten – trägt zusätzlich zu einer erfolgreichen Therapie bei.