Die Behandlung schwangerer Schmerzpatientinnen schwankt zwischen Behandlungspflicht und Eigenverantwortung. Eigentlich ist die Auswahl einfach: Geht man nach dem Austria Codex sind Schmerzmedikamente in der Schwangerschaft kontraindiziert. Die Praxis zeigt aber sehr Wohl Mittel und Wege für eine suffiziente Schmerzbehandlung auch in der Schwangerschaft.Bezüglich Risiko für den Fetus werden Medikamente in vier Gruppen eingeteilt (siehe Abbildung 1), wobei Gruppe A in der Praxis keinerlei Gewicht hat: Kategorie A bedeutet nämlich, dass ein Risiko ausgeschlossen ist. Und dies ist für kein Medikament durch kontrollierte Studien bewiesen. In einem Vortrag im Rahmen der Südbahnschmerzgespräche im März in Reichenau an der Rax stellte die Leiterin der Schmerzambulanz am Krankenhaus St. Pölten, Dr. Margot Glatz die Möglichkeiten und Grenzen einer Schmerzbehandlung bei Schwangeren vor. „Wir haben hier die Wahl zwischen Chylla und Charybdis”, meinte sie eingangs ihres Vortrages: „Die Behandlung schwangerer Schmerzpatientinnen schwankt zwischen Behandlungspflicht und Eigenverantwortung der Patientin.”
Massive Auswirkungen
Eine exakte Indikationsstellung und die genaue Aufklärung der Patientin stehen am Anfang jeder Schmerzbehandlung bei schwangeren Frauen. Unterschieden wird zwischen mütterlicher und fetaler Indikation zur Schmerztherapie. „Dabei ist auch heute noch nicht letztlich nachgewiesen, ab wann ein Kind Schmerzen empfinden kann”, hielt Glatz weiter fest: „Klar ist aber, dass Nozizeptoren beim Feten bis zur 20. Gestationswoche ausgebildet sind”, erläuterte Glatz: „Schmerzerfahrungen im Mutterleib führen zu veränderter Nozizeption nach der Geburt.” So können etwa wiederholte Schmerzreize im Mutterleib beim Früh- und Neugeborenen zu sekundärer Hyperalgesie führen. Stark schmerzhafte Reize nach der Geburt haben dagegen eine erniedrigte Schmerzschwelle beim Kind zur Folge.
Off-Label Verwendung
In der Schmerztherapie stehen die BehandlerInnen häufig vor dem Problem, dass viele wirksame Schmerzmedikamente, wie etwa Antikonvulsiva und Antidepressiva zur Schmerzbehandlung gar nicht zugelassen sind und off label eingesetzt werden. „Die Daten, über die wir bei vielen Medikamentengruppen zu einer möglichen Teratogenität verfügen, kommen meist über andere Indikation als über die Schmerztherapie”, kritisierte Glatz. So kann es etwa beim Einsatz von Benzodiazepinen in hoher Dosis bzw. in Langzeittherapie beim Ungeborenen zum Floppy Infant-Syndrom kommen. Cannabis verursacht Wachstumsstörungen, Carbamazepin und Oxcabamazepin kann zu Spina bifida und Dysmorphien der Endphalangen führen und Phenytoin verursacht ebenso wie Valproinsäure multiple Fehlbildungen.
Unbedenkliche Arznei
Das Mittel der ersten Wahl zur Schmerzbekämpfung in der Schwangerschaft ist Paracetamol, es ressortiert in die Kategorie B (siehe Abbildung 1). „Das Medikament ist sowohl während der Schwangerschaft als auch während der Stillzeit unbedenklich”, sagte Glatz. Kontraindiziert ist Paracetamol bei Leberschaden, Alkoholabusus, Hungerzustand und HELLP-Syndrom, einer Form der Präeklampsie. „Allerdings ist bei einer Kombination von Paracetamol und Antikonvulsiva Vorsicht geboten, weil es hier zur Bildung toxischer Metabolite kommen kann”, warnte Glatz. „Diese können beim Feten zu multiplen Fehlbildungen führen.”
Bei starken Kopfschmerzen und Migräne sind alle gängigen Medikamente erlaubt, Triptane sollten allerdings gemieden werden. „Das Mittel der ersten Wahl ist auch hier Paracetamol”, sagte Glatz: „Nur etwa vier Prozent des Wirkstoffs gehen in die Muttermilch über, die Halbwertszeit beträgt rund 2,6 Stunden.”
Kein Fehlbildungsrisiko
Nichtsteroidale Antirheumatika weisen ebenfalls kein Fehlbildungsrisiko auf. Sie sind aber in Folge der Prostaglandinsynthesehemmung ab der 28. Schwangerschaftswoche kontraindiziert, weil sie die Gestation verlängern und aufgrund einer wehenhemmenden Wirkung in den Geburtsvorgang eingreifen können. Acetylsalicylsäure ist ein Analgetikum der 2. Wahl bei Schwangeren, ist in einer niedrigen Dosierung aber zur Prävention einer Präeklampsie notwendig. Ein intensives Monitoring ist während der Behandlung unbedingt erforderlich.
Glatz empfiehlt zur Schmerzbehandlung während der Schwangerschaft die Gabe von Ibuprofen, Dexibuprofen und nicht halogenierten Kortikoiden. „Nicht halogenierte Kortikoide, dazu gehören Prednison und Prednisolon, wie sie zur Behandlung immunologischer Erkrankungen zur Anwendung kommen, sind schwer plazentagängig”, erläuterte Glatz: „Nur etwa zehn bis 20 Prozent der Substanz gelangen über die Plazenta zum Feten.
Opioide nicht teratogen
Für die Schmerzbehandlung mit Opioiden gilt eine kurze Behandlungsdauer zu jedem Zeitpunkt der Schwangerschaft als akzeptabel. „Weder schwache noch starke Opioide sind teratogen”, hielt Glatz weiter fest. Auch in der Stillzeit können der Mutter Opioide verabreicht werden, allerdings: „werden Opioide systemisch gegeben, müssen Mutter und Neugeborenes überwacht werden, da die Medikamente beim Kind sedieren wirken und zu Atemdepression führen können.”
Conclusio
Eine Schmerztherapie ist häufig auch in der Schwangerschaft erforderlich. Viele Medikamente in der Schmerztherapie werden off label verwendet. Exakte Studiendaten zur Wirkung von Medikamenten auf den Fetus sind dünn gesät. Trotzdem ist das Spektrum an Medikamenten, die, auch in der Schwangerschaft, zur Schmerztherapie eingesetzt werden können, breit. Um Schäden für Mutter und Kind zu verhindern ist jedenfalls, so Glatz „besonders verantwortliches Handeln und rückhaltlose Aufklärung der Patientin unbedingt erforderlich.”